LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN
KASUS CVA
DI RUANG IGD
RSUD DR ISKAK
TULUNGAGUNG
 |
DI SUSUN OLEH :
IKKE PUTRI MAYANGSARI
NIM : 02.12.017
STIKes HUTAMA ABDI
HUSADA
PRODI DIII KEPERAWATAN
TINGKAT II A
TAHUN AJARAN 2013 /
2014
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN
KASUS “CVA”
DI RUANG IGD RSUD DR
ISKAK
TULUNGAGUNG
A. Definisi
CVA adalah sindroma klinis yang awal
timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neulogis pocal atau global
yang berlangsung 24 jam / lebih atau langsung menimbulkan kematian dan
semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic (
kapita selekta kedokteran jilid 2 hal 17 )
CVA adalah salah satu manifestasi
neurologic yang umum timbul secara mendadak sehingga akibat adanya gangguan
suplay darah ke otak.
CVA adalah berkurangnya fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah ke bagian otak.
B. Etiologi
1. Infark
otak (80%)
- Emboli
a. Emboli
Kardiogenik
- Fibrilasi atrium atau aritmia
- Trombus, ventrikel kiri
- Penyakit katub mitral atau aorta
- Endokarditis ( infeksi atau non
infeksi )
b. Emboli
Paradoksial ( paramen oval paten )
c. Emboli
Arkus Aorta
-
Aterotrombotik ( penyakit pembuluh darah sedang – besar )
a. Penyakit
Ekstra Kranial
- Arteri karotis interna
- Arteri vertebralis
b. Penyakit
Intra Kranial
- Arteri carotis interna
- Arteri serebri media
- Arteri basilaris
2.
Perdarahan intra serebral (15%)
- Hipertensi
- Malpormasi arteri vena
- Angiopati amiloid
3.
Perdarahan sub araknoid (5%)
4. Penyebab
lain
- Trombosit sinus duramater
- Diseksi arteri karotis atau
vertebralis
- Migrain
- Kondisi hiperkoagulasi
- Penyalahgunaan obat
C. Klasifikasi
1. Ischemik
atau infark otak
- Trombosis
= aterosklerosis
- Emboli =
emboli dari jantung dan pembuluh darah besar
- Arteritis
= radang pembuluh darah otak
2.
Perdarahan otak
- Intra
serebral (PIS) = hipertensi berat
- Sub arachnoid (PSA) = aneorysma akut
- Sub arachnoid (PSA) = aneorysma akut
Menurut
Perjalanan Klinis :
1. TIA (
Transisint Ischemik Accut )
- Akut
singkat ( 24 jam dan sembuh tanpa gejala )
2. RIND (
Residual Ischemik Neurologi Defisit )
- TIA + 24
jam sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu
3. Complete
Stroke
- Stroke
dengan defisit neurologi berat dan menetap sampai puncak < 6 jam
4. Progresif
Stroke
- Defisit
neurologi fokal bertahap penyembuhan tidak sempurna > 3 minggu
D. Manifestasi Klinis
1. Stroke
non henioregik ( iskemik )
- gejala
utama = defisit neurologis secara mendadak atau sub akut
- didahului
gejala prodomal
- pada waktu
istirahat terjadi atau pada waktu bangun pagi
- biasanya
terjadi pada usia > 50 tahun
2. Stroke
PIS
- gejala
prodomal tidak jelas, nyeri kepala pada hipertensi
- serangan
sering sekali pada siang hari, emosi atau marah
- sifat
nyeri kepala sangat hebat
- mual atau
muntah pada permulaan serangan
- kesadaran
menurun dan cepat koma
3. Stroke
PSA
- gejala
prodomal nyeri kepala akut
- rangsangan
meningeal
- odema
pupil = perdarahan sublialoid
4. Stroke
akut
- kelumpuhan
wajah
- gangguan
hemisensorik
- perubahan
mendadak status mental
- gangguan
pengelihatan
- vertigo,
mual, muntah
E. Patofisiologi
Emboli thrombosis serebral – bekuan darah
Obstruksi pada otak
Tekanan kapiler dari reduksi aliran
darah meningkat
 |
Odema cerebral
Suplai O2 ke
otak menurun Penekanan pada frontalis Infeksi / cidera jaringan
Hipoksia
serebral syaraf motorik menurun Inflamasi
Odema otak Kelemahan otot Hipotalamus meningkat
Gg perfusi jaringan
serebral Imobilitas Suhu tubuh meningkat
Bedrest Hipertermi Penekanan pada tubuh
Kerusakan integritas
kulit
F. Permeriksaan Diagnostik
1. Angiopati
Cerebral
Membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik yaitu perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. CT-Scan
Memperlihatkan
adanya odema, hematoma ischemic dan infark.
3. Fungsi
Lumbal
Menunjukkan
adanya tekanan darah biasanya ada thrombosis emboli serebri.
G. Penatalaksanaan
1. pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi tengkurap dengan kepala ditempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena cerebral berkurang.
2. pasien
dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal ( aspirasi, atektasi, pneumonia )
yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks nafas atau hipoventilasi.
3. jantung
dipaksa untuk abnormalitas dalam ukuran serta irama tanda gangguan jantung
kongestif.
H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
2. Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia serebral
3.
Hipertermi berhubungan dengan kerusakan mukosa jaringan
I.
Intervensi dan Rasional Keperawatan
Dx 1.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
1. BHSP
R/ menjalin
hubungan yang terapiotik antara perawat, pasien dan keluarga pasien
2. Latih
pasien dalam mobilisasi
R/ mencegah
kelemahan otot
3. Anjurkan
pasien untuk miring kanan miring kiri setiap 2 jam sekali
R/ untuk
meregangkan otot-otot pasien
4. Observasi
TTV
R/ untuk
mengetahui keadaan umum pasien
5.
Kolaborasi dengan tim medis
R/ untuk
mempercepat penyembuhan pasien
Dx 2.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia serebral
1. BHSP
R/ menjalin
hubungan yang terapiotik antara perawat, pasien dan keluarga pasien
2. Observasi
TTV
R/ untuk
mengetahui keadaan umum pasien
3. Atur
posisi senyaman mungkin
R/ untuk
memberi posisi yang nyaman untuk pasien
4.
Kolaborasi dengan tim medis
R/ untuk
mempercepat penyembuhan pasien
Dx 3.
Hipertermi berhubungan dengan kerusakan mukosa jaringan
1. BHSP
R/ menjalin
hubungan yang terapiotik antara perawat, pasien dan keluarga pasien
2. Observasi
TTV
R/ untuk
mengetahui keadaan umum pasien
3. Observasi
adanya kejang dan dehidrasi
R/
hipertermi sangat potensial untuk menyebabkan kejang yang akan memperburuk
keadaan pasien
4. Berikan
kompres hangat
R/ untuk
menurunkan demam
5.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pembrian antipiretik
R/ untuk
menurunkan panas
DAFTAR PUSTAKA
1.Masjoer
Arif dkk,1999.Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 3 Jilid 1.FKUI.Jakarta
2. Dongoes
Marylin E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan.EGC3.Jakarta
3.
Smelher,Suzanne C.2002.Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8 Vol 2.Jakarta : EGC
STIKes Hutama
Abdi Husada Tulungagung FORMAT PENGKAJIAN
DI
INSTALASI GAWAT DARURAT
NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
|
Nama Lengkap
(Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur /Tgl lahir
|
|
|
Ny. S
|
|
Perempuan
|
65 Th
|
|
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
|
|||
|
No.
KTP/SIM : -
Jln/Dsn : -
Kel/Desa :
Kepuh
Kec. : Boyolangu
Kodya/Kab. : Tulungagung
|
|||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus Polisi
|
|
Islam
|
Jawa
|
Indonesia
|
-
|
|
Status Perkawinan
|
Jenis Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
Sudah Menikah
|
Umum
|
SD
|
Ibu Rumah Tangga
|
|
Cara Datang
|
Transportasi ke IRD
|
Komunikasi
|
|
|
|
Di bawa keluarga
|
Naik mobil
|
Verbal
|
|
Kejadian
tgl : 28-2-2014 Jam : 08.00 WIB Di rumah
|
|||
|
Datang di
IRD tgl : 28-2-2014 Jam : 09.00 WIB
|
|||
|
Keadaan
Pra Hospitalisasi : GCS : 3-1-4 Tensi 130/90 mmHg, Nadi : 88 x/mnt
Pernafasan : 22 x/mnt, Suhu 38.7 °C
Tindakan
Pra Hospital :
RJP Infus P
Bebat ETT
Penjahitan
Trakeostomi NGT Bidai Pipa oro/naso
O2 P Obat P Kateter P Suction Pharingial
Dll…………….
Urine
|
|||
|
TRIAGE :
Jam 09.00 WIB oleh perawat
Keluhan
Utama : Kelemahan pada ekstremitas
(Subyektif)
|
S.ax : 38.7 °C
S.rec : -
°C
|
N : 88
x/mnt
T : 130/90
mmHg
|
|
|
P : 22
x/mnt
|
(Pediatri)
BB :
………………..Kg
|
||
|
Riwayat
Penyakit :
-
DM
-
PJK - Dll
-
Asma - Tidak ada P
|
|||
|
Riwayat
Alergi : Ya Tidak Lain – lain
|
Kategori
Triage :
P1 P2 P
P3 PO
|
||
|
Keadaan
Umum ; (Obyektif) : Baik Sedang Buruk
|
|||
|
|
Pernafasan
: (B)
Gerak dada
Simetris P Asunetris
Pernafasan
: (B)
-
Normal P
-
Retractive
-
Kusmaul
-
Dangkal
-
Trachypnoe
|
Sirkulasi
: (C)
N.Carotis
: 88/mnt
N.Radial : 88/mnt
Kulit
Muskulo :
-
Normal P
-
Jaundice
-
Cyanosis
-
Pucat
-
Berkeringat
-
Akral…………..
|
GCS :
R.Mata : 3
R.Verval : 1
R.Motorik
: 4
Total : 8
|
|
Pemeriksaan
Fisik (Assasment)
Keterangan
 |
||
|
Jam : 09.00
|
Pemeriksaan
: Lab P/ Foto / ECG / Lain – lain
|
|
|
Diagnosa :
CVA
|
||
|
Jam
09.00
|
Terapi / Tindakan / Konsul
Infus RL 2/24 jam
Novalgin 3x1
Kalnex 4x500
|
Jawaban / catatan
|
|
Jam keluar
IRD : 19.30
|
||
|
Tindakan
Lanjut
KRS MRS P
PP D Operasi Pindah ke bag Bugenvil Lain – lain ……….
|
||
|
Tanggal :
28-2-2014
Nama
Perawat : IKKE PUTRI MAYANGSARI
|
Tanda Tangan
|
|
ANALISA DATA
Nama Pasien :
Ny. S
Umur :
65 Th
No. Register :
662469
|
KELOMPOK DATA
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Ds : Keluarga px mengatakan px sering tertidur
Do : k/u lemah, febris, px sering tertidur,
GCS : 3-1-4
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
2. Ds : Keluarga px mengatakan terdapat luka di tubuh px
Do : k/u lemah, terdapat dekubitus, bula di kaki
TTV : TD : 130/90
N/S : 88
/38.7
RR : 22
3. Ds : Keluarga mengatakan badan px panas
Do : k/u lemah, akral panas
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
|
Suplay O2 ke otak menurun
Hipoksia serebral
Odema otak
Gg. Perfusi jaringan serebral
Syaraf motorik menurun
Kelemahan otot
Imobilitas
Bedrest
Penekanan pada tubuh
Kerusakan integritas kulit
Infeksi / cidera jaringan
Inflamasi
Merangsang hipotalamus meningkat
Suhu tubuh meningkat
Hipertermi
|
Gg. Perfusi jaringan serebral
Kerusakan integritas kulit
Hipertemi b/d kerusakan mukosa jaringan
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 65
Th
No. Register : 662469
|
NO
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TANGGAL TERATASI
|
TTD
|
|
1
2
3
|
28-2-2014
28-2-2014
28-2-2014
|
Gg. Perfusi jaringan serebral b/d
hipoksia serebral yang di tandai dengan
Ds : Keluarga px mengatakan px sering tertidur
Do : k/u lemah, febris, px sering tertidur,
GCS : 3-1-4
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
Kerusakan integritas kulit b/d
pruritis yang di tandai dengan
Ds : Keluarga px mengatakan terdapat luka di tubuh px
Do : k/u lemah, terdapat dekubitus, bula di kaki
TTV : TD : 130/90
N/S : 88
/38.7
RR : 22
Hipertermi b/d kerusakan mukosa jaringan
yang di tandai dengan
Ds : Keluarga mengatakan badan px panas
Do : k/u lemah, akral panas
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
|
|
|
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Umur : 65 Th
No. Register :
662469
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA STANDART
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TTD
|
|
1
2
3
|
Gg. Perfusi jaringan serebral b/d
hipoksia serebral yang di tandai dengan
Ds : Keluarga px mengatakan px sering tertidur
Do : k/u lemah, febris, px sering tertidur,
GCS : 3-1-4
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
Kerusakan integritas kulit b/d
pruritis yang di tandai dengan
Ds : Keluarga px mengatakan terdapat luka di tubuh px
Do : k/u lemah, terdapat dekubitus, bula di kaki
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
Hipertermi b/d kerusakan mukosa
jaringan yang di tandai dengan
Ds : Keluarga mengatakan badan px panas
Do : k/u lemah, akral panas
TTV : TD : 130/90
N/S :
88/38.7
RR : 22
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam pasien tidak pusing
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam integritas kulit pasien terjaga
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam suhu tubuh pasien menurun
|
Px tidak
pusing, px merasa tenang, TTV dalam batas normal
Mempertahankan
kulit utuh, menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit
Suhu tubuh
dalam keadaan normal, nadi dan RR dalam keadaan normal
|
1. BHSP
2.
Observasi TTV
3. Atur
posisi head up 30 derajat
4.
Pemantauan GCS
5.
Kolaborasi dengan tim medis
1. BHSP
2.
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, perhatikan adanya kemerahan
3. Pantau
masukan cairan
4. Ubah
posisi sesering mungkin
5. Berikan
perawatan kulit
6.
Anjurkan px menggunakan kompres lembab / dingin untuk memberi tekanan pada
area peuritis
7. Rawat
luka
1. BHSP
2.
Observasi TTV
3.
Observasi adanya kejang dan dehidrasi
4. Berikan
kompres air hangat
5.
Kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian antipiretik
|
1.
Menjalin hubungan terapiotik antara perawat, pasien dan keluarga pasien
2. Untuk
melihat perkembangan pasien
3.
Memberikan posisi yang nyaman
4. Untuk
melihat kekuatan syaraf motorik pasien
5. Untuk
memberikan terapi yang tepat untuk pasien
1.
Menjalin hubungan terapiotik antara perawat, pasien dan keluarga pasien
2. Untuk
mengetahui adanya kerusakan yang menimbulkan infeksi
3. Untuk
mengetahui adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan
4.
Menurunkan tekanan pada odema
5.
Mengurangi robekan pada kulit
6.
Menghilangkan ketidak nyamanan dan menurunkan resiko cidera
7.
Mencegah terjadinya infeksi
1.
Menjalin hubungan terapiotik antara perawat, pasien dan keluarga pasien
2. Untuk melihat
perkembangan pasien
3.
Hipertermi sangat potensial untuk menyebabkan kejang yang akan memperburuk
kondisi pasien
4. Akan
membantu menurunkan demam
5.
Pemberian antipiretik diperlukan untuk menurunkan panas
|
|
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 65
Th
No. Register : 662469
Kasus : CVA
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL/
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
|
1
|
1
2
3
|
28-2-2014
09.00
09.30
11.00
12.00
13.00
28-2-2014
09.00
09.30
10.00
10.15
10.30
11.30
28-2-2014
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
|
Menjalin
hubungan saling percaya antara perawat dan pasien
Mengukur
TTV : TD : 130/90 mmHg
N/S : 88/38.7
RR : 22 x/menit
Mengatur
posisi senyaman mungkin
Memantau
tingkat kesadaran pasien
Kolaborasi
dengan tim medis
Menjalin
hubungan saling percaya antara perawat dan pasien
Melihat
perubahan warna kulit, turgor dan perhatikan adanya kemerahan
Memantau
cairan infuse yang masuk
Mengubah
posisi pasien sesering mungkin agar tidak terjadi luka
Memberikan
perawatan kulit untuk mengurangi robekan
Menganjurkan
px batau keluarga px untuk mengompres daerah pruritis untuk menurunkan resiko
cidera
Menjalin
hubungan saling percaya antara perawat dan pasien
Mengukur
TTV : TD : 130/90 mmHg
N/S : 88/38.7
RR : 22 x/menit
Mengobservasi
adanya kejang dan dehidrasi
Mengompres
dahi dan axilla dengan air hangat
Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian antipiretik
|
|
|
TANGGAL/
JAM
|
E V A L U A S I
|
TTD
|
|
28-2-2014
28-2-2014
28-2-2014
|
S : Keluarga px mengatakan px sering tertidur
O : k/u lemah, GCS : 3-1-4
TTV : TD :
130/90 mmHg,
N/S : 88/38.7
RR : 22 x/menit
-
Infus Nacl 20
tts/mnt
-
GDA : 25.7
-
O2 nassal kanul
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
-
BHSP
-
Obs TTV
-
Kolaborasi
dengan tim medis
S : Keluarga mengatakan terdapat luka ditubuh pasien
O : k/u lemah
TTV : TD :
130/90 mmHg
N/S
: 88/38.7
RR :
22 x/menit
-
Px bedrest
-
Terpasang kateter
-
Terpasang
infuse
A : Kerusakan integritas kulit
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
-
BHSP
-
Memantau cairan
yang masuk
-
Memberikan
perawatan kulit
-
Mengompres
daerah pruritis
S : Keluarga px mengatakan badan px panas
O : k/u lemah
TTV : TD :
130/90 mmHg
N/S
: 88/38.7
RR :
22 x/menit
-
Akral hangat
-
Berkeringat
-
Kompres hangat
dahi dan axilla
A : Hipertermi belum teratasi
P : Rencana keperawatan dilanjutkan
-
Obs TTV
-
Obs adanya
kejang dan dehidrasi
-
Berikan kompres
hangat
-
Kolaborasi
dengan tim medis dengan pemberian antipiretik
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar