LP & ASKEP CVA (LYA)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

 PADA PASIEN DENGAN KASUS “CVA (CerebroVasculerAccident)”

DI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Disusun untuk memenuhi tugas individu pada mata kuliah “kegawatdaruratan”

 

Dosen Pembimbing :

BAPAK KUKUH HERU SUBAGYO, SKEP, NERS.

Disususn Oleh :

FEBRIANI LYA RAHAYU

NIM : 02.12.012

PRODI  DIII  KEPERAWATAN  TINGKAT  II A

SEKOLAH  TINGGI  ILMU  KESEHATAN  (STIKes)

“HUTAMA  ABDI  HUSADA”

Jalan Dr. WahidinSudiroHusodo No.1, Telp/Fax : 0355-322738

TULUNGAGUNG 66224

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN KASUS “CVA INFARK”

DI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

1.1       Definisi

            CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).

            CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan semat-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non traumatic.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Hal 17)

            CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologi local atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak di suplay oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002, Hal 2131)

            CVA Infark adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau dextra dengan sifat antara lain : 

-        Permulaan cepat dan akut atau sub akut

-        Terjadi kurang lebih 2 minggu

-        CT-Scan terdapat bayangan infark setelah 3 hari.

(Arief Mansjoer, dkk. 2000).

1.2       Etiologi

            Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008: 235)

1.         Trombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosisi biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunanaktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Thrombosis serebri ini disebabkan karena adanya :

-     Aterosklerosis         : mengerasnya / berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.

-     Hiperkoagulasi        : darah yang bertambah kental akan menyebabkan viskositas / hematocrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral

-     Arteritis                  : radang pada arteri

2.         Emboli

Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli :

-     Penyakit jantung reumatik

-     Infark miokardium

-     Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

-     Endocarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium

1.3       Kalsifikasi

Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :

1.      Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.

2.      Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)

RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu

3.      Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

4.      Stroke in Resolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari

5.      Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi                 

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

           

1.4       Patofisiologis

Faktor pencetus hipertensi, DM, Penyakit jantung,

Merokok, stress,Gaya hidup yang tidak bagus,

Faktor obesitas dan kolesterol yang tinggi dalam darah

Penimbunan lemak / kolesterol yang tinggi dalam darah

 

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegerasi

Menjadi kapur / mengandung kolesterol dengan

infiltrasi limfosit (thrombus)

 

                          arterosklerosis                                                           Pembuluh darah

menjadi kaku

Trombus cerebral                     Mengikuti aliran darah                        Pembuluh darah pecah

Stroke Non Hemoragik                 Emboli                       StrokeHemoragik        Kompresi

Jaringan otak

 

                                                                                                                             Herniasi

                        Proses metabolisme dalam otak terganggu

 

                        Penurunan suplai darah & O2 ke otak                    

                                   

    Kerusakan pada Nervus

 

Penurunan fungsi motoric                   Kontrol otot fasial lemah                         Proses menelan

anggota gerak musculoskeletal                                                                              tidak efektif

Kelemahan pada satu / ke                   Kehilangan fungsi tonus otot fasial                Refluk

empat anggota gerak                          

                                                            Ketidakmampuan berbicara                            Disfagia

 

                                                            Kerusakan artikulasi                                       

                                                           

Tidak dapat berbicara

                                                                                               

                                               

1.5       Tanda dan gejala

            Menurut Hudak dan Gallo dalam buku Keperawatan Kritis (1996: 258-260), yaitu :

1.   Lobus Frontal

a)    Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berfikir abstrak.

b)    Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

c)    Deficit Aktivias Mental dan Psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.

2.   Lobus Parietal

Ø Dominan

a)    Deficit Sensori antara lain deficit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).

b)    Deficit Bahasa / Komunikasi

-        Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat di pahami)

-        Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan)

-        Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)

-        Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

-        Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

Ø Non Dominan

a)    Deficit Perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan mengintepretasi diri / lingkungan) antara lain :

-        Gangguan skem / maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)

-        Disorientasi (waktu, tempat, dan orang)

-        Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)

-        Agnosia (kedidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)

-        Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan

-        Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

-        Disorientasi kanan-kiri

3.    Lobus Occipital : Defisit Lapang Penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta.

4.    Lobus Temporal : Defisit Pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.

1.6       Komplikasi

            Ada beberapa komplikasi CVA Infark (Muttaqin, 2008 :253) :

1.      Dalam hal imobilisasi :

a.       Infeksi pernafasan (Pneumoni

b.      Nyeri tekan pada decubitus

c.       Konstipasi

2.      Dalam hal paralisis :

a.       Nyeri pada punggung

b.      Dislokasi sendi, deformitas

3.      Dalam hal kerusakan otak

a.         Epilepsy

b.         Sakit kepala

4.      Hipoksia serebral

5.      Herniasi otak

6.      Kontraktur

1.7       Faktor Resiko Terjadinya Stroke

            Ada beberapa faktor resiko CVA Infark / Non Hemoragik (Smeltzer, 2002) :

1.         Hipertensi, merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci utama mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.

2.         Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah

3.         Kolesterol tinggi, meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.

4.         Infeksi, peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.

5.         Obesitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

6.         Peningkatan hematocrit

7.         Diabetes Melitus, terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah. Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.

8.         Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi)

9.         Merokok, merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

10.     Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.

11.     Penyalahgunaan obat (kokain)

12.     Konsumsi alkohol

13.     Faktor keturunan / genetic.

1.8       Pemeriksaan Penunjang

            Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark :

1.              Laboratorium :

a.       Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan VD >5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252).

b.      Analisis laboratorium standart mencangkup urinalisis, HDL pasien CVA Infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju Endap Darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium(135-145 nMol/L), Kalium(3,6-5,0 mMol/l), klorida). (Prince, dkk, 2005:1122)

c.       Pungsi lumbal

Pemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.

2.              Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif. (Prince, dkk, 2005:1122)

3.              Ultrasonografi (USG) karotis : evaluasi standart untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke. (Prince, dkk, 2005:1122)

4.              Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis, dan pembentukan thrombus di pembuluh besar. (Prince, dkk, 2005:1122)

5.              Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET) : mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera. (Prince, dkk, 2005:1122)

6.              Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus potensial. (Prince, dkk, 2005:1123)

7.              CT-Scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. (Muttaqin, 2008:140)

8.              MRI : menggunakan gelombang magnetic untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark. (Muttaqin, 2008:140)

1.9       Penatalaksanaan

            Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark maka penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.

1.      Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)

a.       Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan trombolisis dengan  rt-PA (recombinant tissue – Plasminogen Activator).

b.      Mencegah perburukan neurologis :

1.    Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol.

2.    Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.

3.    Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan

c.       Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.

2.      Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.

3.      Penatalaksanaan Diet

Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.

1.10     Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

2.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

3.      Gangguan  persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

4.      Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

1.11     Intervensi

Diagnosa 1 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

·      Tujuan : klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria hasil :

1)        Ekstremitas tidak tampak lemah

2)        Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri

3)        Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri.

·      Intervensi

1.      Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien akibat terjadinya imobilitas fisik

Rasional : imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.

2.      Ubah posisi pasien setiap 2 jam

Rasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

3.      Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sakit

Rasional : gerakan aktif memberikan dan memperbaiki masa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung da pernafasan.

4.      Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang tidak sakit

Rasional : mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk di gerakkan.

5.      Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.

6.      Observasi kemampuan mobilitas klien

Rasioanal : untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah dilakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.

Diagnosa 2 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

·      Tujuan : klien tetap menunjukkan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan

·      Kriteria hasil : tidak terjadi penurunan berat badan, Hb dan albumin dalam batas normal Hb: 13,4 – 17,6 dan albumin: 3,2 – 5,5 g/dl.

·      Intervensi :

1.      Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien pada klien dan juga keluarganya

Rasional : nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot

2.      Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan

Rasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien

3.      Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan

Rasional : memudahkan klien untuk menelan.

4.      Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan

Rasional : membantu dalam melatih kembali sensor dan meningkatkan kontrol muskuler

5.      Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT

Rasional : membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukkan secara peroral.

6.      Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi

Rasional : mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi   selanjutnya.

Diagnosa 3 : Gangguan  persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

·      Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil :

1)        Adanya perubahan kemampuan yang nyata

2)        Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang.

·      Intervensi :

1.      Tentukan kondisi patologis klien

Rasional : untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.

2.      Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi

Rasional : untu mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.

3.      Latih klien untuk melihat suatu obyek telaten dan seksama

Rasional : klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.

4.      Observasi respon perilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat

Rasional : untuk mengetahui keadaan emosi klien.

            Diagnosa 4 : Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

·      Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil :

1)   Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi

2)   Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

·      Intervensi :

1.      Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyarat

Rasional : memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai kebutuhan klien.

2.      Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

Rasional : mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.

3.      Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” dan “tidak”

Rasional : mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat berkomunikasi.

4.      Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Rasional : mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif.

5.      Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional : memberi semangat pada klien agar lebih sering malakukan komunikasi.

6.      Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara

Rasional : melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN “CVA INFARK”

661102

2.1 PENGKAJIAN                                                                          

 NO. MR : 

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)			Sex	Umur /Tgl lahir
Tn. T			LAKI-LAKI	45 TAHUN /  11 FEBRUARI 1969
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM  : 350404510245006 Jln/Dsn            : MOJOAGUNG Kel/Desa         : MOJOAGUNG Kec.                : NGANTRU Kodya/Kab.    : TULUNGAGUNG
Agama		Suku	Bangsa	Kasus Polisi
ISLAM		JAWA	INDONESIA	-
Status Perkawinan		Jenis Pembayaran	Pendidikan	Pekerjaan
SUDAH MENIKAH		BPJS	SMP	WIRASWASTA
Cara Datang			Transportasi ke IRD	Komunikasi
RUJUKAN DARI PUKESMAS NGANTRU			AMBULANCE DARI PUKESMAS
Kejadian tgl :  25 FEBRUARI 2014              Jam :  17.00     WIB                           Di RUMAH
Datang di IRD tgl : 26 FEBRUARI 2014      Jam : 20.00    WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-4-5      Tensi : 160/70   mmHg,      Nadi : 97  x/mnt Pernafasan  : 20  x/mnt,        Suhu 37,5 °C Tindakan Pra Hospital : RJP                           Infus  R                     Bebat                             ETT                             Penjahitan Trakeostomi             NGT                          Bidai                             Pipa oro/naso O2  R                       Obat                           Kateter                          Suetion                         Pharingial Dll…………….                                           Urine
TRIAGE : Jam  20.30 WIB oleh perawat Keluhan Utama (Subyektif) Px mengatakan badannya lemas dan sulit menelan serta tangan kirinya sulit digerakkan Keluarga px juga mengatakan bahwa ucapan px pilo			S.ax  : 37,5 °C S.rec : …………… °C	N : 97  x/mnt T : 160/70  mmHg
			P : 23 x/mnt	(Pediatri) BB : 60 Kg
			Riwayat Penyakit : -          DM -          PJK                    - Dll -          Asma                 - Tidak ada R
Riwayat Alergi :    Ya        Tidak R        Lain - lain			Kategori Triage : P1                P2R                P3                PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik                            Sedang R                                Buruk
-	Pernafasan : (B) Gerak  dada Simetris R   Asimetris Pernafasan : (B) -          Normal R -          Retractive -          Kusmaul -          Dangkal -          Trachypnoe		Sirkulasi : (C) N.Carotis : 87  x/mnt N.Radial  : 97  x/mnt Kulit Muskulo : -          Normal -          Jaundice -          Cyanosis -          Pucat R -          Berkeringat -          Akral hangat	GCS : 4-4-5 R.Mata      : 4 R.Verbal   : 4 R.Motorik : 5 Total       : 13

Pemeriksaan Fisik (Assasment)                                                                         Keterangan k/u lemah ekstremitas atas kiri mengalami kelemahan
Jam : 20.55 WIB	Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain -          Foto Rotgen -          CT-Scan -          DL
Diagnosa : CVA (Cerebro Vascular Akut)
Jam 21.15 WIB		Terapi / Tindakan / Konsul Infus RL Citicholin 250 mg	Jawaban / catatan
Jam keluar IRD : 22.00  WIB
Tindakan Lanjut KRS              MRS R              PP             D          Operasi     Pindah ke bagian : rawat inap cempaka
Tanggal  : 26 februari 2014 Nama Perawat : febriani lya			Tanda Tangan Ttd

           

2.2       ANALISA  DATA 

Nama pasien : Tn. T

Umur              : 45 tahun

No. Reg          : 661102

KELOMPOK DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB	MASALAH
DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: -        K/U lemah -        GCS 4-4-5 -        Skala otot 3            4 3            4 -        ADL di bantu kelurga -        Terpasang O2 3 lpm -        Terpasang infus RL 14 tetes/menit -        TTV : TD 160/70 mmhg Nadi : 97 x/menit Suhu : 37,5 °C RR   : 23 x/menit	faktor pencetus (DM, Hipertensi)   Penimbunan lemak Penyumbatan pembuluh darah Metabolisme terganggu Kerusakan pada nervus Penurunan fungsi motoric anggota gerak   Kerusakan mobilitas fisik	Kerusakan mobilitas fisik pada daerah yang mengalami kerusakan
DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px pilo DS: -        Bicara sulit -        Kata-katanya tidak jelas -        TTV : TD 160/70 mmhg Nadi : 97 x/menit Suhu : 37,5 °C RR   : 23 x/menit	faktor pencetus (DM, Hipertensi)   Penimbunan lemak Arterosklerosis   Penyumbatan pembuluh darah Penurunan fungsi otot fasial melemah Ketidakmampuan berbicara Kerusakan Komunikasi Verbal	Kerusakan Komunikasi Verbal

2.2       DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. T

Umur              : 45 tahun

No. Reg          : 661102

No.	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSE KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TTD
1	26 februari 2014	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan : DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: -        K/U lemah -        GCS 4-4-5 -        Skala otot 3            4 3            4 -        ADL di bantu kelurga -        Terpasang O2 3 lpm -        Terpasang infus RL 14 tetes/menit -        TTV : TD 160/70 mmhg Nadi : 97 x/menit Suhu : 37,5 °C RR   : 23 x/menit
2	26 februari 2014	Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan : DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px pilo DS: -        Bicara sulit -        Kata-katanya tidak jelas -        TTV : TD 160/70 mmhg Nadi : 97 x/menit Suhu : 37,5 °C RR   : 23 x/menit

2.4       RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. T

Umur              : 45 tahun

No. Reg          : 661102

No	Diagnose keperawatan	Tujuan	Kriteria hasil	Rencana tindakan	Rasional	Ttd
1	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan : DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: -        K/U lemah -        GCS 4-4-5 -        Skala otot 3            4 3            4 -        ADL di bantu kelurga -        Terpasang O2 3 lpm -        Terpasang infus RL 14 tetes/menit -        TTV : TD 160/70 mmhg Nadi : 97 x/menit Suhu : 37,5 °C RR   : 23 x/menit	Jangka pendek: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan kelemahan pada ekstremitas dapat teratasi sebagian	-     k/u baik -     GCS 4-5-6 -     Ekstremitas tidak tampak lemah -     Ekstremitas dpt diangkat, digerakkan mandiri -     Kekuatan otot 5       5 5       5 -     TTV dalam batas normal	1.    BHSP 2.    Observasi TTV 3.    Ubah posisi px tiap 2 jam sekali 4.    Ajarkan latihan pasif dan aktif 5.    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi 6.    Kolaborasi dengan ahli medis lain	1.    Menciptakan hubungan yang terapeutik dengan px 2.    Mengetahui status perkembangan px 3.    Menurunkan resiko trjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 4.    Memperbaiki otot & melatih otot serta mencegah otot volunteer kehilangan tonus 5.    Meningkatkan kemampuan mobilitas 6.    Mempercepat proses penyembuhan px

No	Diagnose keperawatan	Tujuan	Kriteria Standart	Rencana tindakan	Rasional	Ttd
2	Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan : DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px pilo DS: -        Bicara sulit -        Kata-katanya tidak jelas -        TTV : TD 160/70 mmhg Nadi : 97 x/menit Suhu : 37,5 °C RR   : 23 x/menit	Jangka pendek: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan mampu berbicara meski belum jelas betul	-     k/u baik -     px dapat mengekspresikan perasaannya -     px mampu berkomunikasi secara verbal maupun isyarat	1.    BHSP 2.    Observasi TTV 3.    Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyarat 4.    Antisipasi setiap kebutuhan px saat berkomunikasi 5.    Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan px 6.    Hargai kemampuan px dalam berkomunikasi 7.    Kolaborasi dengan tim fisioterapi untu latihan bicara	1.    Tercipta hubungan yang terapeutik dengan px dan keluarga px 2.    Mengetahui perkembangan px 3.    Memenuhi kebutuhan komunikasi px sesuai kebutuhan px 4.    Mencegah rasa putus asa & ketergantungan pada orang lain 5.    Mengurangi rasa isolasi sosial & meningkatkan komunikasi yang efektif 6.    Memberi semangat pada px agar lebih sering berbicara 7.    Melatih px berbicara secara mandiri dengan baik dan benar

2.5       TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. T        Umur: 45 tahun       No. Reg : 661102      Kasus:CVA Infark

No	No. Dx	Tgl /jam	Implementasi	Ttd	Tgl/  jam	Evaluasi	Ttd
1	1	26-02-2014 20.30 20.45 21.00 21.15 21.35	BHSP Observasi TTV: TD 150/80 mmhg Nadi 98 x/menit Suhu 37°C RR 23 x/menit Memberi tahu keluarga px untuk mengubah posisi px tiap 2 jam Menginjeksi citicholin 250 mg Mengajarkan latihan gerak aktif & pasif		26-02-2014 22.00	S : keluarga px mengatakan tangan kirinya masih lemas O : -        k/u lemah -        ADL dibantu oleh keluarga dan perawat -        Makan dibantu keluarga A : kerusakan mobilitas fisik P : -        Intervensi dilanjutkan nomer 2-6 -        Masalah belum teratasi
2	2	26-02-2014 20.40 20.45 20.55 21.00 21.20	Menanyakan keluhan px bicara pilo Observasi TTV : TD 150/80 mmhg Nadi 98 x/menit Suhu 37°C RR 23 x/menit Memberikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyarat Memberitahu pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan px Memberi semangat pada px untuk berkomunikasi dengan mengatakan perasaan & keinginannya.		26-02-2014 22.00	S : keluarga px mengatakan bicara px masih pilo O : -        k/u lemah -        bicara disatria -        bicaranya belum jelas -        px sulit mengutarakan perasaannya A : kerusakan komunikasi verbal P : -        intervensi dilanjutkan nomer 2-7 -        masalah teratasi sebagian

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marlyn,E. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan. Edisi 3.jakarata.EGC:2000

Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta. EGC: 1999

 Tabrani Rab. Agenda Gawat Darurat jilid 2. Bandung. Penerbit Alumni: 1998

Carpenito, Lynda Juall. (1999) Diagnosa Keperawatan. (2000) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistic Edisi VI Volume II. EGC : Jakarta

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika : Jakarta

Prince, Sylvia A. (2002). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih bahasa Huriawati, Hartanto. (2005). Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. (2002) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC.