lp & askep CKR (NUKE)

LAPORAN PENDAHULUAN PADA  PASIEN DENGAN KASUS CKR

I.DEFINISI

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi yang disertai atau tanpa disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.cidera kepala meliputi trauma kulit kepala tengkorak dan otak (Brunner dan suddart  2001)

Cidera kepala adalah kehilangan kesadaran setelah traumatic,pasien bangun,orientasi baik, tidak ada defisit neurologis (satya Negara 1998)

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsin otak yang disertai perdarahan intersisial dalam substansi otak,tanpa terputusnya kontinuitas otak.( Muscary,Macy,2005 Ilmu kesehatan Jakarta : Info medika )

II.ETIOLOGI

1.       Gaya hidup

Aktivitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,nilai-nilai yang dianut,serta lingkungan tempat ia tinggal

2.       Ketidakmampuan

Kelemahan  fisik dan mental akan menghalangi seseorang  untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara umum ketidak mampuan dibagi menjadi 2 yaitu:

A.Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma misalnya (paralisis akibat gangguan atau cidera pada medulla spinalis)

B.Ketidakmampuan skunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer misal(kelemahan otot dan tirah baring)

Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cidera akan berpengaruh terhadap mobilitas

3.       Tingkat  energi

4.       Energi dibutuhkan untuk banyak hal,salah satunya mobilisasi,dalam hal ini cadangan energi  yang dimiliki masing-masing individu bervariasi

5.       Usia

Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi.pada individu lansia,kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.

III. MANIFESTASI KLINIS

1.Perdarahan ulang.                                                                                                                                                                       2.Gangguan kesadaran                                                                                                                                                           3.Hematom                                                                                                                                                                        4.Anemia .

5.Shock

6.Nyeri pada kepala

7.Mual atau Muntah

IV.PATOFISIOLOGI

Jatuh     kecelakaan         benturan pada kepala    trauma benda tajam atau tumpul

 

Trauma kepala

Cidera kepala ringan

Perdarahan                               Hipoksi otak                                                  Kerusakaan pusat motorik

TIK                        Perfusi jaringan otak terganggu                   Kelemahan otot motorik

 

Pusing                                     Penurunan kesadaran                                      Mobilitas fisik

 

Nyaman /nyeri

Merusak nervus

Mual,Muntah

     Anoreksia

Intake adekuat                                 Perubahan nutrisi.

V.KOMPLIKASI

1.Infeksi yang berkurang

2.Prematoraks spontasn

3.Gagal napas

4.Sesak

5.Cor pulmonal

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Riwayat : jenis dan saat kecelakaan

2.Pemeriksaan umum  untuk menegakkan cidera sistemik

3.Pemeriksaan Neuorologi

4.Radiologi sevikal

5.Radiologi tengkorak

6.CT scan

7.Kebocoran GSS

VII.PENATALAKSANAAN MEDIS

1.Bedrest total

2.Pemantaun intake cairan dibatasi

3.Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran

4.Pemantauan TIK dengan kental

5.Kaji skala nyeri

6.Dukungan ventilasi atau pemasangan oksigen

7.Pemberian manitol

8.Pemberian oksigenasi adekuat

9.Pemberian obat atau terapi

−Ketorolak 1amp                              −Piracetam 3x3 amp

−Ondansetron 1amp                      −Citicholin 1amp

−Infus D5,NS 30lpm                        −Ranitidin 1amp

VIII.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyaman nyeri berhubungan dengan Tik meningkat

2.Kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan menurun otak terganggu

3.Perubahan Nutrisi berhubungan dengan intake adekuat

X .INTERVENSI

1.Nyaman nyeri berhubungan dengan Tik meningkat

−BHSP

Rasional : Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px

−Observasi TTV

Rasional: Untuk melihat keadaan px

−Kaji skala nyeri

Rasional:Untuk mengetahui rasa nyeri yang dirasakan px

−Atur posisi

Rasional:Untuk mengatur posisi px agar lebih nyaman

−Kolaborasi dengan tim medis

Rasional : untuk mengetahui terapi selanjutnya untuk meringankan rasa nyeri pada px

2  .Kesadaran berhubungan dengan perfusi jaringan otak terganggu

−BHSP

Rasional: Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px

−Observasi TTV

Rasional : Untuk melihat keadaan px

−Pemantaun TIK

Rasional:Untuk melihat tekanan intracranial sudah membaik apa belum

−Kolaborasi dengan tim medis

Rasional: untuk mengetahui terapi selanjutnya dalam pemberian  o2

3.   Perubahan nutrisi berhubungan intake adekuat

−BHSP

Rasional: untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px

−Observasi TTV

−Rasional : untuk mengetahui perkembangan keadaan px

Observasi intake makanan px

−Rasional : Untuk mengetahui terpantuanya dan terpenuhnya keb  nutrisi px

Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian diit

−Rasional: member diit yang tepat

Kolaborasi dengan ti medis dalam pemberian terapi
        −Rasional : mempercepat penyembuhan pada px

DAFTAR PUSTAKA

1.Nanda,2012,Diagnosa keperawatan ,Jakarta EGC

2.Mansjoer,Arief dkk.2000.kapita selekta kedokteran.jilid 1.jakarta:EGC

3.Dongoes.E.Marillyn.1999.Rencana Asuhan keperawatan Jakarta

4.Muscary,Macy,2005 Ilmu kesehatan Jakarta : Info medika jakarta

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung                                                  FORMAT PENGKAJIAN

                                                                                                                 DI INSTALASI GAWAT DARURAT

                                                                                                           

 NO. MR:652671

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)		Sex	Umur /Tgl lahir
Ny.K		Perempuan	48tahun
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM Jln/Dsn Kel/Desa :Purworejo Kec. :Ngunut Kodya/Kab. :
Agama	Suku	Bangsa	Kasus Polisi
Islam	Jawa	Indonesia
Status Perkawinan	Jenis Pembayaran	Pendidikan	Pekerjaan
Kawin	Umum	SD	Wiraswata
Cara Datang		Transportasi ke IRD	Komunikasi
Dibawa keluarga		−	−
Kejadian tgl :  14-10-2013                 Jam : 08.00                          WIB                           Di:jalan Raya
Datang di IRD tgl :  14-10-2013         Jam :10.00                        WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4-5-6Tensi 110/70 mmHg, Nadi : 86x/mnt Pernafasan  : 20 x/mnt, Suhu:36 °C Tindakan Pra Hospital : RJP                           Infus     √                    Bebat                                 ETT                                    Penjahitan Trakeostomi              NGT                          Bidai  √                                Pipa oro/naso O2                             Obat √                          Kateter                               Suetion                               Pharingial Dll…………….                                           Urine
TRIAGE : Jam ……..WIB oleh perawat Keluhan Utama (Subyektif) Px mengatakan kepala terasa pusing dan mual		S.ax  : …………… °C S.rec : …………… °C	N : …………….. x/mnt T : ……………... mmHg
		P : ………………. x/mnt	(Pediatri) BB :67Kg
		Riwayat Penyakit : -          DM -          PJK                    - Dll -          Asma                 - Tidak ada
Riwayat Alergi :       Ya         Tidak         Lain - lain		Kategori Triage : P1                P2                P3                PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik                            Sedang                                 Buruk
-	Pernafasan : (B) Gerak  dada Simetris    Asunetris Pernafasan : (B) -          Normal -          Retractive -          Kusmaul -          Dangkal -          Trachypnoe	Sirkulasi : (C) N.Carotis :……….√/mnt N.Radial  :………./mnt Kulit Muskulo : -          Normal -          Jaundice -          Cyanosis -          Pucat -          Berkeringat -          Akral hangat	GCS : R.Mata      :4 R.Verval   :5 R.Motorik :6 Total       :15

Pemeriksaan Fisik (Assasment)                                                                         Keterangan                                                                                                                          -          K/u :Lemah -            Thorak:mur-mur  (-) -            Rhonki (-) -          Whizing (-) -          Abdomen bising usus : (-) -          Ekstermitas : akral hangat -          Reflek : Patella -          Pupil
Jam : 23.00	Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain           DL             Foto Rongent
Diagnosa :CKR
Jam:23.3	Terapi / Tindakan / Konsul                          -Piracetam 3x3 gr -Ranitidin 3x1 amp(50 mg)     -Citicholin 3x1 amp (250 mg)                          -ketorolak 1amp (30 g)                          -Ondansentron 1 amp (50 g)                           -infus (D5 Ns 30lpm	Jawaban / catatan
Jam keluar IRD:15.00
Tindakan Lanjut KRS              MRS                PP               D                Operasi             Pindah ke Ruangan √ Lain – lain ……….
Tanggal Nama Perawat :		Tanda Tangan

  

ANALISA DATA

Nama Pasien               : Ny.K

Umur                           : 48 Tahun

No. Register                : 652671

KELOMPOK DATA	MASALAH	KEMUNGKINAN PENYEBAB
Ds: Px mengatakan           pusing. Do:−k/u lemah       −Px memegangi                   kepalanya −Px merintih −Gelisah TD:110/70mmhg Nadi:86x/menit Suhu:36°c −Skala nyeri : 3 Ds: Px mengatakan sudah mengingat namanya. Do:−Akral hangat        −Orientasi cukup baik −TD:110/70mmhg −Nadi:86x/menit −Suhu:36°c −GCS:4-5-6	Kecelakaan                Trauma kepala                     CkR                  Perdarahan                       Tik                   Pusing            Nyaman/Nyeri           Hipoksi otak                               Perfusi jaringan otak terganggu       Penurunan kesadaran               Kesadaran	Nyaman/nyeri berhubungan dengan Tik Kesadaran b/d perfusi jaringan otak terganggu

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny K

Umur               : 48 tahun

No. Register    : 652671

NO	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TTD
1 2 3	14-10-2013 14-10-2013 14-10-2013	Nyaman nyeri b/d Tik Ds: Px mengatakan pusing. Do:−k/u lemah       −Px memegangi                   kepalanya −Px merintih −Gelisah TD:110/70mmhg Nadi:86x/menit Suhu:36°c −Skala nyeri :3 Kesadaran b/d perfusi jaringan otak terganggu Ds: Px mengatakan sudah mengingat namanya. Do:−Akral hangat        −Orientasi cukup baik −TD:110/70mmhg −Nadi:86x/menit −Suhu:36°c −GCS:4-5-6 Perubahan Nutrisi b/d intake adekuat Ds: Px mengatakan mual saat makan Do:−K/u lemah       −Makan tidak habis       −Makan lama dengan konsumsi sedikit. −TD:130/80mmhg −Nadi:80x/menit −Suhu:36°c

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien                : Ny K………………………………………….

Umur                           :48 Tahun …………………………………………

No. Register                : 652674………………………………………….

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	KRITERIA STANDART	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL	TANDA TANGAN
1 2	Nyaman nyeri b/d Tik Ds: Px mengatakan pusing. Do:−k/u lemah       −Px memegangi                   kepalanya −Px merintih −Gelisah TD:110/70mmhg Nadi:86x/menit Suhu:36°c −Skala nyeri :3 Kesadaran b/d perfusi jaringan otak terganggu Ds: Px mengatakan sudah mengingat namanya. Do:−Akral hangat        −Orientasi cukup baik −TD:110/70mmhg −Nadi:86x/menit −Suhu:36°c −GCS:4-5-6	Setelah dilakukan tindakan kep 2x24 jam diharapkan pusing pada kepala hilang Setelah dilakukan tindakan kep 2x24 jam di harapkan px mampu berkomunikasi dengan lancar	−K/u baik −Nyeri hilang −Px bisa aktivitas −Px tidak merintih −Gelisah hilang −Px tidak memegangi kepala lagi −K/u baik −orientasi baik −GCS:4-5-6	1.BHSP 2.Obs TTV 3.Kaji skala nyeri 4.Atur posisi 5.Kolaborasi dengan tim medis 1.BHSP 2.Obs TTV 3.Pemantauan TIK 4.Kolaborasi dengan tim medis	1.Menjalin hubungan terpeutik antara perawat dengan Px 2.untuk melihat keadaan px 3.Untuk mengetahui skala nyeri yang di rasakan px 4.Untuk mengatur posisi px agar lebuh nyaman 5.untuk mengetahui terapi selanjutnya  .untuk meringankan rasa nyeri pada px 1.Menjalin hubungan terpeutik antara perawat dengan Px 2. untuk melihat keadaan px 3.untuk melihat tekanan intracranial sudah membaik apa belum 4.untuk mengetahui terapi selanjutnya yang diberikan pada px

 

                        TINDAKAN KEPERAWATAN                                                                               CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien   : Ny K                                                 Umur: 48 th                              No. Register: 652671                                     Kasus  :CKR

                                                                                                                   

NO	NO. DX	TANGGAL/ JAM	IMPLEMENTASI	TANDA TANGAN	TANGGAL/ JAM	E V A L U A S I	TANDA TANGAN
1 2	1 II	14-10-2013 10.00 10.30 14-10-2013 10.00 10.30	−BHSP −Motivasi px −Kaji skala nyeri −Ajarkan Px tehnik relaksasi −Pemberian obat sesuai indikasi −Kolaborasi dengan ti medis -BHSP -Tekhnik komunikasi -Pemberian obat sesuai indikasi -kolaborasi dengan tim medis		14-10-2013 14-10-2013	S:px  mengatakan kepala pusing O:−Terpasang cairan infuse (D5),(NS)      −Px memegangi kepala       −Gelisah       −Px merintih A: Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan  (3-4-5) S:Px sudah mengngat saat kecelakaan O:-Terpasang cairan infus      -Orientasi cukup baik      -Px sudah bisa  melakukan aktivitas ringan P: Intervensi dihentikan