LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN
DENGAN KASUS CVA BLEEDING
I.Definisi
1.
CVA
adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah ke
otak.
2.
CVA
adalah sindroma klinis awalnya timbul mendadak, progresif cepat berupa
neurologis fokal atau globalnya berangsur 24 jam lebih atau langsung
menimbulkan kematian dan semata – mata oleh gangguan peredaran darah ke otak
non traumatik.
3.
CVA
adalah salah satu manifestasi klinis neurologi yang umumnya timbul secara
mendadak sehingga akibat adanya gangguan suplay darah ke otak.
II.Etiologi
Stroke biasanya disebabkan oleh :
1.
Trombosis
(bekuan darahdi dalam pembuluh darah otak )
-Penyebab
trombosis aterasklerasis cerebral, perlambatan sirkulasi cerebral.
2.
Embolisme cerebral
-
Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain.
-
Penyabab embolisme cerebral
·
Endokarditis
·
Penyuluhan
jantung reumatik
·
Infark
miokard
·
Penyakit
katub aorta atau mitral
3.
Iskemia
cerebral
-Penurunan aliran darah
ke oatak
-Penyebab iskemia
cerebral : kontriksi adenoma pada arteri yang mensuplay darah ke otak.
4. Hemorargik cerebral
- Pecahnya pembuluh darah cerebral dengan
peredaran ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
§ Hemorargik cerebral di bagi menjadi 2
:
a.Hemorargik
extradural
- Kedaruratan bedah neura yang
memerlukan perawatan segera.
b.Hemorargik subdural
- Hemorargik sub aracnoid (dapat
terjadi karena trauma)
Hemorargik intra serebral ( dapat disebabkan oleh hipertensi dan
aterasklerasis cerebral ).
IV.
Manifestasi klinis
a. Defisit lapang dada
1.Hematarium
hemia hopsia
-Tidak dapat mengenali
orang atau obyek di tempat.
-Kerusakan menilai gerak.
2.Kehilangan
penglihatan perifer
-Kesulitan melihat pada
malam hari.
-Tidak menyadari obyek
atau batas obyek.
b. Defisit motorik
-Hemiparesis : kelemahan
wajah lengan dan kaki pada sisi yang sama.
-Hemiplegia : paralisis
pada salah satu sisi karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
-Afaksia
: berjalan tidak mantap atau tegak tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar
berdiri yang luas.
c. Defisit sensori
-Paralisis (terjadi
perlawanan pada sisi lesi ).
-Kesemutan pada bagian
tubuh (kaki ).
-Kesulitan
pada persepsi.
d. Defisit verbal
1.
Afasia
Expresif
Tidak
mampu membentuk kala yang dipahami, mungkin mampu bicara tapi dalam respon kala
tunggal.
2. Afasia Reseptik
Tidak dapat atau mampu
memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak masuk akal.
3. Afasia Global
Kombinasi baik, afasia
reseptik dan ekspresif.
e. Defisit Kognitif
-Kehilangan memori jangka
pendek dan panjang.
-Penurunan lapangan
perhatian.
-Kerusakan kemampuan → berkonsentrasi.
-Penurunan penilaian.
f. Defisit emosional
-Kehilangan kontrol diri.
-Labilitas emosional.
-Depresi.
-Menarik diri.
-Perasaan isolasi.
V.
Komplikasi
1.
Hidrosepalus.
2.
Disritmia.
3. Afasia.
4.
Hemiparese/ paraparese.
VI.Pemeriksaan
diagnostik
1.
Laboratorium
2.
CT scan
3.
EKG
4.
GDA
VII.
Penatalaksanaan.
Tindakan keperawatan
yang dapat dilakukan adalah posisi tubuh sesuai kebutuhan pasien serta
melakukan latihan ROM pasif dan aktif :
1. Pengaturan posisi tubuh sesuai kebutuhan
pasien. Pengaturan posisi dalam tingkat gangguan mobilisasi, seperti semi
flower. Sim, trendelembrug, dorsal recumbent, lithotomi dan genupectrocal.
1. Posisi semifowler.
Posisi setengah duduk
atau duduk dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan.
Dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernafasan
pasien.
2.
Posisi
SIM
Posisi miring kekanan dan
ke kiri. Hal ini dilakukan untuk memberikan kenyamanan dan memberikan obat ke
anus ( subositorial ).
3.
Posisi
Trendelenburg
Pada posisi ini, pasien
berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari pada kaki. Hal
ini untuk memperlancarkan peredaran darah ke otak.
4.
Posisi
Dorsal Recumbent
Pada posisi ini pasien
berbaring terlentang dengan ke dia lutut frekuensi (ditarik atau direnggangkan
) di atas tempat tidur. Posisi ini untuk merawat dan memeriksa genetalia serta
proses persalinasi.
5.
Posisi
Lithotomi.
Pasien berbaring terlentang
dengan mengangkat ke-2 kaki dan ke atas bagian perut. Posisi ini untuk
memeriksa genetalia dan memasang alat
kontrasepsi.
6.
Posisi
Ganupectoral
Pasien menungging dengan
ke-2 kaki ditekuk dan dad menempel pada bagian alas tempat tidur. Di lakuakan
untuk memriksa daerah rectum dan sigmoid.
7. Latihan ROM pasif dan aktif.
Pasien yang mobilisasi
sendinya terbatas karena penyakit diabilitas atau trauma. Untuk itu pasien
harus latihan untuk memelihara dan mempertahankan kekuatan otot serta
memelihara mobilisasi persendian.
1.
Fleksi
dan kstensi pergelangan tangan.
Dengan cara pergelangan
tangan pasien dengan satu tangan yang lain memegang pergelangan tanganpasien di
tekuk ke depan sejauh mungkin.
2.
Fleksi
dan ekstensi siku
Dengan cara meletakkan
tangan di siku pasien dan pegang tangan lainnya dan di tekuk siku pasien
sehingga tengannya mendekati bahu.
3.
Pronasi
dan supinasi lengan bawah
Dengan cara meletakkan
tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan
lain.
4.
Pronasi
fleksi bahu
Dengan letakkan tangan
satu perawat di ats siku pasien dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya.
Angkay posisi pasien dengan tangan semula.
5.
Infeksi
dan efersi kaki.
Dengan cara putar kaki ke
dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya dan kembalikan ke posisi
yang semula.
6.
Fleksi
dan ekstensi pergelangan kaki
Dengan cara letakkan
tangan perawat pada telapak kaki pasien dengan satu tangan lainnya diatsa
pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rileks.
7.
Fleksidan
ekstensi lutut
Dengan cara meletakkan
tangan dibawah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan tangan yang lain,
angkat, tekuk pada lutut dan pangkal panitia.
8.
Rotasi
pangkal pan
Dengan cara letakkan satu
tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain di atas lutut.
Putar kaki menjauhi perawat putar ke arah perwat.
9.
Aduksi
dan adduks pangkal paha
Dengan cara letakkan satu
tangan perawat dibawah lutut pasien dengan satu tangan pada tumit.
VIII.
Diagnosa Keperawatan
1.
Gangguan
mobilisasi fisik berhubungan dengan kekuatan otot.
2.
Gangguan
nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK.
3.
Gangguan
pola nafas berhungan dengan defusi.
4.
Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
IX.
IntervensiKeperawatan
1.
Dx
I Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekuatan otot.
1. BHSP
R/
membina hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien.
2. Ajarkan kepada keluarga untuk
membantu pasien memenuhi aktivitasnya.
R/ agar kebutuhan px
terpenuhi.
3. Lakukan latihan gerak aktif dan pasif
pada semua ekstremitas.
R / memaksimalkan atrofi otot.
4. Bantu pasien untuk menggerakkan
otonya.
R/
untuk mencegah terjadinya resiko kelumpuhan otot.
5. Kaji skala mobilitas
R / untuk
mengetahui tingkat mobilitas yang dilakukan pasien.
6.
Kolaborasi
dengan tim medis dan fisiko terapi.
R / untuk
mendapat terapi yang tepat sehingga mempercepat proses penyembuhan.
7.
Observasi
TTV
R/ untuk memantau keadaan umum pasien.
8. Dx II Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan peningkatan TIK.
1. BHSP
R/
membina hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien.
2. Pantau TTV
R/ untuk
mengetahui perkembangan pasien.
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan
tenang kepada pasien.
R/ untuk
mengurangi stress dan meningkatkan rasa nyaman kepada pasien.
4. Kaji skala nyeri pasien.
R/
mengetahui tingkat ambang atas nyeri pasien.
5. Ajarkan tehnik distraksi dan
relaksasi.
R/ untuk
mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien.
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgesik dan anti hipertensi.
R/
analgesik untuk mengurangi rasa nyaman nyeri.
Anti hipertensi untuk mengurangi tekanan darah.
7. Dx III Gangguan pola nafas berhubungan dengan
defusi.
1. BHSP
R/ membina hubungan saling percaya antara perawat dengan
pasien.
2. Memberi O₂ masker atau nasal kanul.
R/ memenuhi kebutuhan O₂ pasien.
3. Observasi TTV
R/ memantau keadaan pasien.
4. Lakukan suction.
R/ untuk
membersihkan jalan nafas dari skret.
5. Kolaborasi denga tim medis dalam pemberian O₂.
R/ memenuhi kebutuhan O₂.
6. Dx IV Gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
1. BHSP
R/
membina hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien.
2. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam
berkomunikasi.
R/
mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam berbicara.
3. Latih pasien berbicara dan catat
respon pasien.
R/
meningkatkan kemampuan pasien dalam berkomunikasi.
4.
Libatkan
keluarga untuk melatuh bicara.
R/
meningkatkan kemampuan komunikasi pasien.
X.
Daftar pustaka
1.
Asuhan Keperawatan persyarafan hal 49.
2.
kapita Selekta Ilmu Kedokteran.
3.
keperawatan Medikal Bedah. Bruner and Suddart
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung FORMAT
PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
|
066144
|
NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL
PASIEN
|
Nama Lengkap (Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur /Tgl lahir
|
||||
|
Ny. M
|
|
P
|
54
|
|||
|
Alamat Pasien
(Menurut KTP/SIM) : plandaan kec. Kedungwary t.agung
|
||||||
|
No. KTP/SIM :
Jln/Dsn :
Kel/Desa :plandaan
Kec. : kedungwaru
Kodya/Kab. : Tulungagung
|
||||||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus Polisi
|
|||
|
Islam
|
Jawa
|
Indonesia
|
-
|
|||
|
Status Perkawinan
|
Jenis Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|||
|
Kawin
|
Umum
|
SD
|
Mengurus rumah tangga
|
|||
|
Cara Datang
|
Transportasi ke IRD
|
Komunikasi
|
||||
|
Pasien datang dengan baik mobil diantar keluarganya.
|
|
Naik mobil
|
Baik
|
|||
|
Kejadian tgl : 28 –
02 - 2014 Jam : 13.00 WIB Di rumah
|
||||||
|
Datang di IRD tgl :
03 – 03 -2014 Jam
: 20.30 WIB
|
||||||
|
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4 – 5 – 6 Tensi: 140/ 80 mmHg, Nadi : 84x/mnt
Pernafasan : 24
x/mnt, Suhu : 36 °C
Tindakan Pra Hospital :
RJP Bebat ETT
Penjahitan
Trakeostomi
NGT
Bidai
Pipa oro/naso
Dll……………. Urine
|
||||||
|
TRIAGE : Jam 20.30 WIB oleh perawat
Keluhan Utama
(Subyektif) :ekstremitas sinistra lemah
|
S.ax : 36°C
S.rec : - °C
|
N : 84x/mnt
T : 140/80 mmHg
|
||||
|
P : 24 x/mnt
|
(Pediatri)
BB : 155Kg
|
|||||
|
Riwayat Penyakit :
1.
2.
PJK
3.
Asma
|
||||||
|
Kategori Triage :
P1
P2 P3 PO
|
|||||
|
||||||
|
4.
|
Pernafasan : (B)
Asunetris
5.
6.
Retractive
7.
Kusmaul
8.
Dangkal
9.
Trachypnoe
|
Sirkulasi : (C)
N.Carotis :………./mnt
N.Radial :………./mnt
10.
11.
Jaundice
12.
Cyanosis
13.
Pucat
14.
Berkeringat
15.
Akral…………..
|
GCS : 4-5-6
R.Mata : 4
R.Verval : 5
R.Motorik : 6
Total : 15
|
|||
|
Pemeriksaan Fisik (Assasment)
Keterangan
kepala : bersih, pnyebaran merata, rambut
beruban.
Mata : simetris, konjungtiva ≠
anemis.
Hidung : bersih.
Telinga : simetris.
|
|||
|
Jam : 21.00
|
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
Laboratorium
Ekg
GDA
|
||
|
Diagnosa : cva bleeding
|
|||
|
Jam
21.45
|
Terapi / Tindakan /
Konsul
Infus RL
Injeksi 2x 50g (IV)
|
Jawaban / catatan
|
|
|
Jam keluar IRD : 23.00 WIB
|
|||
KRS PP D Operasi Pindah ke bag…….. Lain – lain ……….
|
|||
|
Tanggal : 03 -03-2014
Nama Perawat : Winda kharisma putri
|
Tanda Tangan
|
||
ANALISA DATA
Nama Pasien : NY.M
Umur : 54 th
No. Register :
066144
|
KELOMPOK DATA
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
|
|
1.
Ds : pasien mengatakan ekstremitas sinistra
lemah.
Do : -
k/u lemah
5 3
5 3
2.
TTV :
TD : 140/80
N : 84
S : 36
3.
GCS : 4-5-6
4.
Pasien bedres total
5.
Ds : pasien sering bertanya tentang keluhan
penyakitnya.
Do : - k/u lemah
- pasien gelisah
-pasien banyak bertanya pada perawat
|
Penekanan pada frontalis
Fungsi motorik menurun
Kelemahan otot
Immobilisasi
gg. mobilisasi fisik
Cva bleeding
Penekanan frontalis
Penurunan fungsi motorik
Penurunan kekuatan otot
Mobilitas fisik
Kurang pengetahuan
Gangguan cemas
|
Gangguan mobilisasi fisik
gg.cemas
|
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M
Umur : 54
No. Register :
066144
|
NO
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TANGGAL TERATASI
|
TTD
|
|
1.
2.
|
27-02-2014
27-02-2014
|
Gg. mobilisasi fisik berhubungan dengankekuatan otot,
ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan
ekstremitas sinistra lemah.
Do : -
k/u lemah 5 3
5 3
6.
TTV :
TD :
140/80
N : 84
S : 36
7.
GCS : 4-5-6
8.
Pasienbedres total
9.
Sadar (+)
Ds : pasien sering bertanya
tentang keluhan penyakitnya.
Do : - k/u lemah
- pasien gelisah
-pasien banyak bertanya pada
perawat
|
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.M
Umur : 54 th
No. Register : 066144
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA STANDART
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
2.
|
Gg. mobilisasi
fisik berhubungan dengan kekuatan
otot, ditandai dengan :
 Ds : pasien mengatakan ekstremitas sinistra lemah.
Do : - k/u lemah 5
3
 5 3
-
TTV :
TD : 140/80
N /s 84/36
-
GCS : 4-5-6
-
Pasien bedres total
-
Sadar (+)
Ds : pasien sering bertanya tentang keluhan
penyakitnya.
Do : - k/u ekstremitas lemah
- pasien gelisah.
-pasien banyak bertanya pada perawat.
 - pasien bedres.  - tonus otot 5
3
5 3
|
· Jangka pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x3 jam
tangan dan kaki sudah bisa di angkat dengan tatanan cukup.
· Jangka panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x6 jam tangan
dan kaki normal kembali.
· Jangka pendek
Setelah dilakukan terapi keperawatan 2x3 jam pasien
cemasnya berkurang.
· Jangka panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x6 jam cemas
hilang.
|
- k/u baik
- Aktivitas normal mandiri
- Fungsi otot baik
-
 Tonus otot  5 5
5 5
- Cemas hilang.
|
1. BHSP
2. Ajarkan latihan gerak aktif dan
pasif.
3. Kolaborasi dengan fisioterapi.
4. Kolaborasi dengan tim medis.
5. Libatkan keluarga dalam
latihan.
1.
BHSP.
2.
Beri wawasan pasien tentang penyakitnya.
3.
Beri motivasi bahwa penyakitnya dapat sembuh
4.
Dorong semangat pasien untuk melaksanakan terapi penyembuhan.
|
1.
Membina hubungan saling percaya antara perawat dengana pasien.
2.
Mengetahui perkembangan pasien.
3.
Mencegah resiko decubitis.
4.
Mempercepat penyembuhan pasien.
5.
Mempercepat penyembuhan pasien.
1.
Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien.
2.
Menambah wawasan pasien.
3.
Meningkatkan keyakinan pasien.
4.
Mencegah kecemasan yang terlalu berat.
|
|
III.
Patofisiologi
Emboli trombosis serebral –
bekuan darah / CVA
Udara, fragmentasi lemak
Obstruksi pada otak
 |
Meningkatnya tekanan perifer dan
reduksi aliran darah
 |
Odem serebral
 |
|||
 |
|||
Gg. Nyaman nyeri
pusing
TIK Cva infark / bleeding |
B1 (Breating
) B2 ( Bllod ) B3 (Brain ) B4
(Bladder ) B5 (Bawel ) B6 (Bone 
)
)
Tekanan pd medula suplay
O2 ke otak suplay O2 ke
otak penekanan syaraf fungsi syaraf penekanan pada
oblongata parasimpatis glosofomingeal frontalis
hipoksia
serebral iskemia 
Fungsi
vesika urinaria reflek vogal fungsi motori
Disfungsi organ odem serebral penekanan ensefalon 
Pernafasan respon
berkemih intake berkurang kelemahan
otot
kurang
|
Perukaran O2 terganggu gg.
Perfusi jaringan kerusakan
syaraf immobilisasi
dan CO2 terganggu serebral neurologis retensi urine suplay darah ke prifer
|
|
|
|
|
Hipoksia
jaringan
|
|
Mengeluarkan
CO2
Ekspansi paru tdk teratur
|
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. M Umur : 54 No. Register : 066144 Kasus : CVA
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL/
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TANDA TANGAN
|
TANGGAL/
JAM
|
E V A L U A S I
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
|
1
2
|
03-03-2014
Jam 22.00
Jam 22.00
|
1.
Membina
hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien
2.
TTV =
TD :140/80
N/S : 84/36
3.
Mengkaji kekuatan
otot melatih mengangkat tangan
dan kaki
4.
Injeksi
citicolin 1 amp
5.
Memberikan
posisi yang nyaman
6.
Mengajarkan
melatih mika (miring kanan dan kiri )
7.
Mobilisasi
mengangkat tangan dan kaki yang lemah
1.
Membina
hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien
2.
Memberi
penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya yang di derita
3.
Memberitahu
pasien prognosi penyakitnya
4.
Memberikan
informasi tindakan atau penanganan penyakitnya
5.
Berkolaborasi
dengan tim medis
-
Injeksi
citicolin 1 amp
6.
|
|
03-03-2014
Jam 22.00
Jam 22.00
|
S : pasien mengatakan
anggota gerak kiri lemas
O
: keluhan utama membaik, ekstremitas sinistra 5 4
5 4
A :
P : rencana tindakan di
lanjutkan
S : pasien mengatakan
pikiran lebih tenang
O :- keluhan utama membaik
-
Pasien
tampak tenang
-
Wajah
rileks
A : masalah teratasi
P : rencana dihentikan
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar