LAPORAN
PENDAHULUAN
Pada
Klien dengan Kasus “SEPSIS”
Di
Ruang UGD RSUD Dr.ISKAK Tulungagung
Tgl
03 maret 2014
I.
DEFINISI
Sepsis
adalah bakteri umum generalisasi yang biasanya terjadi pada bulan pertama
kehidupan . ( muscari 2000 )
Sepsis
adalah sistemik inflamasi yang berhubungan dengan infeksi yang dapat
menyebabkan kematian .( agenda gawat darurat jilid 3)
Sepsis
adalah sindrom yang berkarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala infeksi yang parah yang berkembang
kearah septisma dan syok. ( dongos marilin E. 2002)
Sepsis
adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan adanya penyakitsistemik
simptomatik dan adanya bakteri dalam darah (Behrman, 1998)
II.
ETIOLOGI
1. Bakteri
Gram (-), dengan prosentase 60-70% kasus.
2. Eksotoksi
yang dihasilkan brbagai macam kuman , misalnya S.aurens ,E. coli.
3. Kerusakan
jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen sehingga
menyebabkan MOSF.
4. Pertolongan
persalinan yang tidak heginis pada partus lama.
III.
PATOFISIOLOGI
Infasi Kuman
Pelepasan Indotoksin
Disfungsi dan kerusakan endotel
dan disfungsi organ multipel
SEPSIS
SEPSIS
Perubahan Perubahan ambilan Terhambatnya Terganggunya
fungsi miokarium dan penyerapan O2 fungsi sistem pencernaan
mitokondria
fungsi miokarium dan penyerapan O2 fungsi sistem pencernaan
mitokondria
Kontraksi jantung Suplai 02 terganggu Kerja sel Reflek ingin menurun menurun muntah
Curah jantung Sesak Penurunan Nafsu makan
turun sistem imun menurun
Reduksi darah Gangguan Resti infeksi Gangguan
terganggu pemenuhan O2 pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Gangguan
perfusi jaringan
IV.
TANDA
DAN GEJALA
1.
Umum
: demam , menggigil, leleh ,malaise , dan gelisah .
2.
Saluran cerna : distensi abdomen ,anoreksia , muntah dan
diare.
3.
Saluran nafasan : apsnea ,dipsnea, sianosis .
4. System
kardiovaskuler : pucat,hipotensi
bradikardi.
5. Hematologi
: ikterus, pucat.
V.
KLASIFIKASI
1. Sepsis
onset dini
-
Merupakan sepsis yang berhubungan dengan
komplikasi obstertik.
-
Terjadi mulai dalam uterus dan muncul
pada hari-hari pertama kehidupan ( 20
jam pertama kehidupan)
-
Sering terjadi pada bayi prematur, lahir
ketuban pecah dini, demam impratu maternal dan coricomnionitis.
2. Sepsis
onset lambat
-
Terjadi setelah minggu pertama sampai
minggu krtiga kelahiran
-
Ditemukan pada bayi cukup bulan
-
Infeksi bersifat lambat, ringan dan
cenderung bersifat local
VI.
KOMPLIKASI
1.
Meningitis
2.
Hipoglikemi
3.
Aasidosis
4.
Gagal ginjal
5.
Disfungsi miokard
6.
Perdarahan intra cranial
7.
Icterus
8.
Gagal hati
9.
Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom
distress pernapasan dewasa (ARDS)
VII.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi
penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi
organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling
efektif.
2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh
pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah
kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin
terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi
ginjal.
4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi
trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati
yangdiasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi
hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/
perubahan seluler dalam metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan
dehidrasi, ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau
kegagalan hati.
9. .GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi
sebelumnya. Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard
VIII. PENCEGAHAN
1.
Hindarkan trauma pada permukaan mukosa
yang biasanya dihuni bakteri Gram-negatif
2.
Berikan semprotan ( spray) polimiksin
pada faring posterior untuk mencegah pneumonia Gram–negatif ,nasokomial
3.
Lingkungan yang protektif pasien
beresiko kurang berhasil karena sebagian besar infeksi berasal dari dalam (
endogen )
IX.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Gangguan prforasi jaringan b/d
reproduksi aliran darah terganggu
2.
Pemenuhan O2 kurang dari
kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan.
3.
Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d
terganggunya system pencernaan.
X.
INTERVENSI
Dx 1
1.
Bhsp
R/
Menjalin hubungan yang terapiutik
2.
Tirah
baring
R/
Untuk mempantu memperlancar aliran darah
3.
Pantau frekuensi dan irama jantung
R/
Mengetahui k/u px
4.
Perhatikan kualitas / kekuatan otot
denyut perifer
5.
Kolaborasi dengan tim medis
R/
Memper cepat proses kesembuhan
Dx 2
1. Bhsp
R/ Menjalin hubungan yang terapiutik
2.
Observasi ttv
R/ Mengetahui k/u dan perkembanagan px
3.
Berikan posisi yang nyaman
R/ Membantu mengurangi sesak
4.
Pemberian O2 sesuai dengan
kebutuhan
R/ Membantu pemenuhan O2
5.
Kolaborasi dengan tim medis
R/ Memper cepat proses kesembuhan
Dx 3
1.
Bhsp
R/ Menjalin hubungan
yang terapiutik
2.
Observasi ttv
R/ Mengetahui k/u dan
perkembanagan px
3.
Anjurkan oral hygene sebelum dan sesudah
makan
R/ Meningkatkan nafsu
makan px
4.
Berikan makanan sedikit tapi sering
R/ Memenuhi kebutuhan
nutrisi px
5.
Kaji intak dan output
R/ Mengetehui kebutuhan
nutrisi px
6.
Kolaborasi dengan tim medis
R/ Menentukan diit yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
·
Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar
penyakit dalam .Jakarta . Fakultas Kedokteran UI.
·
Prof
Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.
·
http ://www.total
kesehatannanda.com/sepsis.htlm.
PENGKAJIAN
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
NO. MR :
049.2993
DATA
IDENTITAS SOSIAL PASIEN
|
Nama Lengkap (Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur
/Tgl lahir
|
|
|
Ny.A
|
|
perempuan
|
65
tahun
|
|
Alamat
Pasien (Menurut KTP/SIM)
|
|||
|
No. KTP/SIM
: 35056898765456778
Jln/Dsn
: Komp. Perumahan wisma asri
Kel/Desa
: Kedungwaru
Kec. : Kedungwaru
Kodya/Kab.
: Tulungagung
|
|||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus
Polisi
|
|
Islam
|
Jawa
|
Indonesia
|
-
|
|
Status
Perkawinan
|
Jenis
Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
Menikah
|
Askes
|
SD
|
Pedagang
|
|
Cara
Datang
|
Transportasi
ke IRD
|
Komunikasi
|
|
|
Diantar
keluarga
|
|
Mobil
pribadi
|
Baik
|
|
Kejadian tgl
: 03/03/2014 Jam :
09.20 WIB
Di : IRD
RSUD Dr.ISKAK
|
|||
|
Datang di IRD tgl : 03/03/2014 Jam : 09.00
WIB
|
|||
|
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4-5-6 Tensi:
160/100 mmHg, Nadi : 78 x/mnt
Pernafasan
: 23 x/mnt,
Suhu: 37,5 °C
Tindakan Pra Hospital :
RJP ( Infus
) Bebat ETT
Penjahitan
Trakeostomi
( NGT )
Bidai
Pipa oro/naso
( O2 ) Obat Kateter Suetion Pharingial
Dll……………. Urine
|
|||
|
TRIAGE : Jam 10.20 WIB oleh perawat
Keluhan Utama
(Subyektif) :
- px mengatakan
mual
- px
mengeluh untuk bernafas dadany terasa
sedikit sesak.
Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul
O2 4lpm .
-sesak
-GCS : 4-5-6
-terpasang maslang
-terpasang infuse DS
-mual + muntah
-TTV :
TD
:160/100 mmHg
N
: 78 x / menit
RR :23
x /menit
S
: 37,5 0C
|
S.ax : 37,5
°C
S.rec : ….
°C
|
N : 78
x/mnt
T : 160/100 mmHg
|
|
|
P : 23
x/mnt
|
(Pediatri)
BB : 58.Kg
|
||
|
Riwayat Penyakit :
-
DM
-
PJK - Dll
-
(Asma )
- Tidak ada
|
|||
|
Riwayat Alergi : Ya (
Tidak ) Lain – lain
|
Kategori Triage :
( P1 )
P2 P3 PO
|
||
|
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik (
Sedang ) Buruk
|
|||
|
-
|
Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris
Asunetris
Pernafasan : (B)
-
Normal
-
Retractive
-
Kusmaul
-
(Dangkal)
-
Trachypnoe
|
Sirkulasi : (C)
N.Carotis :………./mnt
N.Radial
:78 ./mnt
Kulit Muskulo :
-
(Normal )
-
Jaundice
-
Cyanosis
-
Pucat
-
Berkeringat
-
Akral :
Hangat
|
GCS :
R.Mata
: 4
R.Verval
: 5
R.Motorik :
6
Total :
15
|
|
Pemeriksaan Fisik (Assasment)
Keterangan
|
||
|
Jam :
09 .30 WIB
|
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
LAB : RONTGEN
:- ECG : - USG:-
-
Protein +2
-
Glukosa + 2
WBC : 14,76 (10^3/UL)
HGB
: 16,7(9/dL)
HCT
: 49,4(%)
PCV
: 49,4(%)
PCO2 : 87,5 mmHg
PO2 : 167,1 mmHg
PH
: 7,468 mmHg
|
|
|
Diagnosa :
- kebutuhan O2 kurang dri kebutuhan b/d penurunan perfusi
jaringan
- Nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d trganggunya system pencernaan
|
||
|
Jam
09.45
|
Terapi
/ Tindakan / Konsul
Nasal kanul O2
4 lpm
NGT
Infus DS 500
Ceftriason
Metro
Levaproxacin 750 mg
Nabre 1 amp
|
Jawaban
/ catatan
Px
menerima tindakan
|
|
Jam keluar IRD : 13.45
|
||
|
Tindakan Lanjut
KRS
MRS (
PP ) D Operasi Pindah ke ba... Lain – lain
|
||
|
Tanggal
: 03/03/2014
Nama Perawat : SISKA INDAH DAMAYANTI
|
Tanda
Tangan
|
|
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893
|
KELOMPOK
DATA
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
|
|
Ds :
px mengeluh untuk bernafas dadanya
terasa sedikit sesak.
Do :
-k/u sadar
-trpasang nasal kanul O2 4lpm
.
-sesak
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C
Ds :
Px mengatakan mual
Do:
-k/u sadar
-GCS : 4-5-6
-maslang
-terpasang infuse DS
-mual + muntah
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C
|
Pemenuhan
O2 kurang dari kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan.
Nutrisi kurang
dari kebutuhan b/d trganggunya system pencernaa
|
Sepsis
Perubahan
penyerapan O2
Suplay O2
tergangggu
sesak
Pemenuhan O2
kurang dari kebutuhan
Sepsis
Tergangaunya
sistem pencernaan
Reflek
ingin muntah
Anoreksia
Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
|
DAFTAR
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893
|
NO
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TANGGAL
TERATASI
|
TTD
|
|
1.
2.
|
03/03/2014
|
Pemenuhan
O2 kurang dari kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan.
Ds
:
px
mengeluh untuk bernafas dadanya terasa sedikit sesak.
Do
:
-k/u
sadar
-trpasang
nasal kanul O2 ,4 lpm .
-sesak
-TTV
:
TD
:160/100 mmHg
N
: 78 x / menit
RR :23
x /menit
S
: 37,5 0C
Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
trganggunya system pencernaan.
Ds
:
Px
mengatakan mual
Do:
-k/u
sadar
-GCS
: 4-5-6
-maslang
-terpasang
infuse DS
-mual
+ muntah
-TTV:
TD
: 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR
: 23 x/ menit
S : 37,5 0C
|
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No.
Register : 049 .2893
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA
STANDART
|
RENCANA
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TANDATANGAN
|
|
1
2.
|
Pemenuhan
O2 kurang dari kebutuhan b/d penurunan perfusi jaringan.
Ds
:
px
mengeluh untuk bernafas dadanya terasa sedikit sesak.
Do
:
-k/u
sadar
-trpasang
nasal kanul O2 ,4 lpm .
-sesak
-TTV
:
TD
:160/100 mmHg
N
: 78 x / menit
RR :23
x /menit
S
: 37,5 0C
Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
trganggunya system pencernaan.
Ds
:
Px
mengatakan mual
Do:
-k/u
sadar
-GCS
: 4-5-6
-maslang
-terpasang
infuse DS
-mual
+ muntah
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N
: 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S
: 37,5 0C
|
Setelah
dilakukan tindakan kepawatan selama 1x 6 jam kebutuhan O2
terpenuhi.
Setelah
dilakukan tindakan kepawatan selama 1x 6 mual hilang
|
-k/u
baik
-sesaak
hilang
-RR
: 16-20 x menit
-Wajah
kelihatan segar
-Ttv
normal
-Mual
berkurang
-k/u
baik
-NGT
dilepas
Nutrisi trcukupi
|
Dx
1 :
1.Bhsp
2.Observasi ttv
3.Pemenuhan
O2
sesuai kebutuhan
4.Berikan posis senyaman mungkin
5.Kolab dengan tim medis
Dx
2:
1.Bhsp
2.Observasi ttv
3.Anjurkan oral
hygene
sesudah dan sebelum makan
4.Beri makanan sedikit tapi sering
5.Kaji intake dan output
6.Kolab dengan tim medis
|
1.Menjalin hubungan yang terapiutik
2.Mengetahui k/u dan perkembanagan px.
3.Membantu pemenuhan O2
4.Membantu mengurangi sesak
5.Memper cepat proses kesembuhan.
1.Menjalin hubungan yang terapiutik
2.Mengetahui k/u dan perkembanagan px.
3.Meningkatkan nafsu makan px
4.Memenuhi kebutuhan nutrisi px
5.Mengetehui kebutuhan nutrisi px
6.Menentukan diit yang tepat
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No.
Register : 049 .2893
|
NO
|
NO.DX
|
TANGGAL/JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
|
1.
|
Dx 1 dan 2
|
03/03 /2014
09.45
|
1.
Menanyakan keadaan px dan keluhan yang dirasakan
2.
Observasi ttv dan kaji frekuensi nafas , serta pola makan
TD : 160/100mmhg
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C
3.Memposisikan px senyaman
mungkin
4.Kolap dengan tim medis dalam memasang O2 nasal kanul 4 lpm ,
infuse ,serta NGT
5.Memberikan susu lewat sonde
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 65 thn
No. Register : 049 .2893
|
TANGGAL /JAM
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
03/03/2014
13.45
|
S
: Px mengatakan sesak sudah mulai berkurang
O
:
-
K/u membaik
-
Pola nafas semakin teratur
-
Mulai sudah ada nafsu makan
Meski masih
terasa sedikit mual
-
Ttv :
N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36 0C
A
: Masalah belum teratasi
P
: Renpra
dihentikan px pulang paksa
|
|
di atas sepsis berkaitan dengan mual, ya!, berkaitan dengan plasma darah dan LED, bagaimana dengan Hematokrit
BalasHapus