LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN KASUS ULCUS DM
RSUD
Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
Kegawatdaruratan
Dosen Pembimbing :
Kukuh Heru Subagyo, Skep, Ners
Disusun
Oleh: Citra Dewi N
Tingkat:
D3 II A
SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG “
Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo,
Telepon/fax : (0355)322738 Tulungagung 60224, Alamat E-mail : Stikeshah@yahoo.com
Tahun Ajaran 2013/2014
Kata
Pengantar
Puji syukur
Alhamdulillah kami panjatkan kepada Alloh SWT yang telah melimpahkan taufik,
hidayah dan inayahnya, sehingga kami dapat menyelesaikan “Laporan
Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Dengan Kasus ULKUS DM ”.
Kami menyelesaikan askep ini tidak lepas dari
bantuan dan dukungan serta bimbingan
yang telah diberikan dari banyak pihak. Untuk itu perkenankanlah kami
mengucapkan terimakasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada :
1. Ibu
Ketjuk Herminaju SST,SPd,MM selaku ketua STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung
2. Bapak
Kukuh Heru Subagyo ,Skep, Ners, selaku pembimbing mata kuliah Asuhan Keperawatan pada Mata
3. Pihak
perpustakaan STIKes Hutama Abdi Husada Yang telah meminjamkan buku sebagai
sumber.
4. Sahabat-sahabatku
yang turut membantu menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa askep
ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kritik
dan saran sangat kami harapkan demi perbaikan askep ini.
Tulungagung, 03 Maret 2014
Penulis
LAPORAN
PENDAHULUAN
PADA
PASIEN DENGAN KASUS ULCUS DM
DI
RUANG IGD RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUAGUNG
I.
DEFINISI
DM atau Diabetes
Melitus adalah sindroma yang disebabkan ketidaksamaan antara kebutuhan dan
suplay insulin, gangguan metabolism terjadi hiperglikemia (kadar gula naik),
gangguan lemak dan gangguan protein. ( Kapita selekta ilmu kedokteran jilid I)
DM adalah
penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia
dan glukoria disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun
kronik, sebagai akibat dari kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan
primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga
gangguan metabolisme lemak dan protein (Askandar, 2000)
Ulkus adalah
luka terbuka pada kulit atau selaput lendir, dan ulkus adalah kematian jaringan
yang luas dan di sertai infasif kuman saprofit.Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan
ulkus berbau,ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer.
II.
ETIOLOGI
Penyebab DM belum
di ketahui seecara pasti teapi faktor penting yang paling sering menjadi
penyebab DM antar lain :
a. Faktor
genetik
b.Faktor
heriditer
c.Obesitas
d.Usia
>40
e.Idiopatik
f.Auto
Imun
III.
PATOFISIOLOGI
Factor Hereditas Auto
Imun Faktor
Genetik |
Destruksi
sel β
Defiensi
Insulin
Penurunan penggunaan
Glukosa Kelainan Metabolisme Kelemahan metabolisme
Karbohidrat
Protein
Pemenuhan Nutrisi
< kebutuhan tubuh Glukoneo
genesis Sintesa Protein terganggu
Energi berkurang Hiperglikemi Pertumbuhan Jaringan terhambat |
Rangsangan lapar Glukosa Ginjal Luka sulit sembuh
Pada otak Glukosa Uria 
Ulkus Infeksi
Kelemahan Deuresis Osmotik Nekrotik
jaringan 
ADL Poli Uria NyeriDehidrasi
Kekurangan Cairan
Dan Elektrolit
IV.
MANIFESTASI KLINIS
1. Kesemutan
2. Rasa
panas pada telapak kaki
3. Bibir
kering
4. Badan
lemah
5. Kulit
kering
6. Mual
Muntah
7. Poli
uri
V.
KLASIFIKASI
1. DM
Tipe 1
IDDM (Insulin
Dependent Diabetes Melitus) adalah DM tergantung insulin.
2. DM
Tipe 2
NIDDM (Non
Insulin Dependent Diabetes Melitus) adalah tidak tergantung insulin.
3. MRDM
/ DMTM (Diabetes Melitus – Mal nutrisi)
Yaitu DM yang
diakibatkan karena kurangnya protein jangka lama.
4. DM
sekunder
Yaitu DM yang
berhubungan dengan keadaan tertentu atau sindroma tertentu
Contoh : karena
obat-obatan
VI.
KOMPLIKASI
1. Komplikasi
akut
·
Koma hipoglikemia
·
Koma diabetikum
2. Komplikasi
kronis
·
Makro angiopati:
mengenai pembuluh darah jantung, otak, pembuluh darah tepi.
·
Mikro angiopati:
mengenai pembuluh darah kecil (retinopati, diabetik, nefropatik)
·
Neuropati diabetik
-
Perifer : parastesia
(mati rasa), baal (kebal)
-
Otonom : Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu
Urinaria :
retensio urine
Rentan infeksi
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Arora
(2007 : 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi:
a. Post
pandrial
Dilakukan 2 jam
setelah makan / setelah minum , angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan
diabetes.
b. Tes
toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa
semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama
periode 24 jam. Angka gula darah yang normal 2 jam setelah meminum cairan
tersebut harus < 140 mg / dl.
c. Tes
glukosa darah dengan finger stick
Yaitu jari
ditusuk dengan jarum , sample darah diletakkan pada sebuah strip yang
dimasukkan ke dalam celah pada mesin glukometer , pemeriksaan ini digunakan
hanya untuk memantau kadar glukosa , yang juga dapat dilakukan dirumah.
d. Urine
Dengan cara
benedict (reduksi) , hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau +, kuning ++ , merah +++ , dan merah bata ++++
e. Kultur
pus
Untuk mengetahui
jenis kuman pada luka dan memberi antibiotic
f. 
Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan
laboratorium
Leukosit
, albumin (nutrisi)
VIII. PENATALAKSANAAN
1. DIIT
: mengurangi karbohidrat / sedikit karbohidrat, ini disesuaikan dengan
aktivitas pasien dan BB pasien.
2. Latihan
fisik / olah raga
3. Obat-obatan
OAD
4. Injeksi
insulin
IX.
DX KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri
b/d nekrotik jaringan
2. Kekurangan
cairan dan elektrolit b/d dehidrasi
X.
INTERVENSI
Dx
I Nyeri b/d nekrotik jaringan
1. BHSP
R/
membina hubungan terapeutik antara perawat dan pasien
2. Ajarkan
teknik distraksi dan relaksasi
R/
mengurangi rasa nyeri
3.
Kaji skala nyeri
R/
untuk mengetahui nyeri yang dirasakan pasien
4. Observasi
TTV
R/
untuk mengetahui perkembangan pasien
5.
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian analgesic
R/
agar mempercepat penyembuhan pasien
Dx
II Kekurangan cairan dan elektrolit b/d dehidrasi
1. BHSP
R/
membina hubungan terapeutik antara perawat dan pasien
2.
Observasi TTV
R/
untuk mengetahui perkembangan pasien
3.
Observasi intake dan
output
R/
mengetahui jumlah cairan yang dibutuhakan pasien
4.
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat deuretikl
R/
untuk membatasi produksi urine
XI.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Mansjoer Arief . Kapita
selekta ilmu kedokteran , jilid I edisi 3 jakarta. EGC
2. Donges
. E. Merllyn . 1999. Rencana Asuhan Keperawatan . Jakarta . EGC
3.
Nanda. 2012, Diagnosa
Keperawatan , Jakarta . EGC
STIKes Hutama Abdi Husada
Tulungagung FORMAT
PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
|
NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
|
Nama Lengkap (Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur
/Tgl lahir
|
||||
|
Tn. S
|
|
Laki-laki
|
55 thn
|
|||
|
Alamat
Pasien (Menurut KTP/SIM)
|
||||||
|
No. KTP/SIM
Jln/Dsn : Malasan
Kel/Desa :Malasan
Kec. : Durenan
Kodya/Kota: Trenggalek
|
||||||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus
Polisi
|
|||
|
Islam
|
Jawa
|
Indonesia
|
Tidak
ada
|
|||
|
Status
Perkawinan
|
Jenis
Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|||
|
Menikah
|
Umum
|
SD
|
Wiraswasta
|
|||
|
Cara
Datang
|
Transportasi
ke IRD
|
Komunikasi
|
||||
|
Diantar
oleh keluarganya
|
|
Menggunakan
mobil diantar oleh keluarganya
|
Px
komunikasi lancar
|
|||
|
Kejadian tgl : 01 -01-20014 Jam : 15.00 WIB Di : rumah
|
||||||
|
Datang di IRD tgl :
05-01-2014 Jam : 16.30 WIB
|
||||||
|
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :
4-5-6.. , Tensi : 120/90 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt, Suhu : 37,1 °C
 Tindakan
Pra Hospital :
RJP
Bebat
ETT
Penjahitan
Trakeostomi NGT Bidai Pipa
oro/naso
 O2
Kateter
Suetion
Pharingial
Dll……………. Urine
|
||||||
|
TRIAGE : Jam 16.30.WIB oleh
perawat
Keluhan Utama
(Subyektif)
·
Nyeri pada luka ulkus kaki kri
 |
S.ax : 37,1 °C
S.rec : …………… °C
|
N : 91x/mnt
T : 120/90mmHg
|
||||
|
P : 20x/mnt
|
(Pediatri)
BB : 58Kg
|
|||||
|
Riwayat Penyakit :
-
DM
-
 PJK
- Dll
-
Asma -
|
||||||
|
Riwayat Alergi : Ya Lain – lain
|
Kategori Triage :
P1 P2 P3 PO
|
|||||
 Keadaan
Umum ; (Obyektif) : Baik Buruk
|
||||||
|
-
|
Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris Asunetris
Pernafasan : (B)
-
-
Retractive
-
Kusmaul
-
Dangkal
-
Trachypnoe
|
Sirkulasi : (C)
N.Carotis :………./mnt
N.Radial :………./mnt
Kulit Muskulo :
-
Normal
-
Jaundice
-
Cyanosis
-
Pucat
-
Berkeringat
-
Akral…………..
|
GCS : 4-5-6
R.Mata : 4
R.Verval : 5
R.Motorik : 6
Total : 15
|
|||
|
Pemeriksaan Fisik (Assasment)
Keterangan : - Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit menurun
-
Pemeriksaan
Musculoskeletal ada
Odem
dan ulkus pada
Kaki
kiri
 |
||
|
|
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG /
Lain – lain
SGOT : 23,5 U//l
SGPT : 33,5 U/l
BUN : 9,7 mg/dl
Creatinin : 0,96 mg/dl
|
|
|
Diagnosa : Ulkus DM
|
||
|
Jam
17.00
|
Terapi /
Tindakan / Konsul
·
NS 20 tpm
·
Ranatidin
·
Ceftriakson
·
Santagesik
·
Ketorolak
·
Combopek
·
Metronidasol
·
Deuretik tiazid
|
Jawaban
/ catatan
|
|
Jam keluar IRD : 16.30
|
||
|
Tindakan Lanjut
KRS MRS PP
D Operasi Pindah ke bag: IRNA Cempaka Lain – lain ……….
|
||
|
Tanggal : 6 januari 2014
Nama Perawat : Citra Dewi Nilawati
|
Tanda
Tangan
|
|
ANALISA
DATA
Nama
Pasien : Tn.S
Umur : 55 tahun
No.
Register : 663270
|
KELOMPOK
DATA
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DS: px mengatakan ada luka pada kaki kiri dan terasa nyeri
DO: k/u cukup, ada ulkus dikaki kiri, wajah tamapak
menyeringai, skala nyeri 5
-
TD:
120/90 mmHg
-
N:
91x/menit
-
S:
37,10c
-
RR:
20x/menit
-
GDA:
249 mg/dl
-
Infus
+ NS
DS: Px mengatakan sering BAK
DO: k/u cukup, konjungtiva anemis, kulit sedikit kering,
dan turgor kulit menurun
-
TD:
120/90 mmHg
-
N:
91x/menit
-
S:
37,10c
- RR: 20x/menit
- Infus + NS
|
Defisiensi
insulin
Kelemahan
metabolisme protein
Sintesa
protein terganggu
Pertimbuhan
jaringan terhambat
Luka
sulit sembuh
Ulkus
Nekrotik
jaringan
Nyeri
Defisiensi
insulin
Kelainan
metabolisme karbohidrat
 Glukoneogenesis
Hiperglikemia
Glukosa
ginjal
Diuresis
osmotik
Poli
uria
Dehidrasi
Kekurangan
cairan dan elektrolit
|
Nyeri
Kekurangan cairan dan elektrolit
|
DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nama
Pasien : Tn.S
Umur : 55 tahun
No.
Register : 663270
|
NO
|
TANGGAL
MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TANGGAL
TERATASI
|
TTD
|
|
1.
2.
|
06-01-2014
06-12-2014
|
Nyeri b/d nekrotik jaringan
DS: Px mengatakan ada luka pada
kaki kiri dan terasa nyeri
DO: k/u cukup, ada ulkus dikaki
kiri, wajah tampak menyeringai, skala nyeri 5
Kekurangan cairan dan elektrolit
b/d dehidrasi
DS: Px mengatakan sering BAK
DO: k/u cukup, konjungtiva anemis,
kulit sedikit kering, dan turgor kulit menurun / kurang elastis.
|
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.S
Umur :
55 tahun
No. Register : 663270
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA STANDART
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
2.
|
Nyeri b/d nekrotik jaringan
DS: Px mengatakan ada luka pada
kaki kiri dan tersa nyeri
DO: k/u cukup, ada ulkus dikaki
kiri,wajah tampak menyeringai,skala nyeri 5
·
TD:
120/90 mmHg
·
N:
91x/menit
·
S:
37,10c
·
RR:
20 x/menit
·
GDA:
249 mg/dl
·
Infus+
NS
Kekurangan caiaran dan elektrolit
b/d dehidrasi
DS: Px mengatakan sering BAK
DO: k/u cukup, konjungtiva anemis,
kulit sedikit kering dan turgor menurun.
·
TD:
120/90 mmHg
·
N:
91x/menit
·
S:
37,10c
·
RR:
20x/menit
·
Infus
+ NS
|
·
Jangka
pendek: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam nyeri berkurang
·
Jangka
panjang: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri hilang
·
Jangka
pendek: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kondisi px membaik
·
Jangaka
panjang: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan volume
cairan Px kembali normal
|
·
k/u
baik
·
Nyeri
hilang
·
Wajah
tampak menyeringai
·
k/u
baik
·
Tidak
terjadi dehidrasi
·
Turgor
kulit dapat kembali elastis
|
1.
BHSP
2.
Ajarkan
teknik distraksi dan relaksasi
3.
Kaji
skala nyeri
4.
Kolaborasi
dg tim medis dlm pemberian analagesik
1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Observasi intake dan output
4.
Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian obat deuretik
|
1. Membina hubungan terapeutik antara
perawat dan px
2. Mengurangi rasa nyeri
3. Untuk mengetahui nyeri yg
dirasakan px
4. Mempercepat penyembuhan px
1. Membina hubungan terapeutik antara
pearwat dan Px
2. Untuk mengetahui perkembangan Px
3. Untuk mengetahui jumlah caiaran yg
dibutuhkan
4. Untuk membatasi produksi urine
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.S. Umur : 55 tahun No. Register : 663270 Kasus
: Ulkus DM
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL/
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TANDA
TANGAN
|
TANGGAL/
JAM
|
E
V A L U A S I
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
2.
|
I
II
|
6-1-2014
08.00
08.20
08.35
09.00
6-1-2014
08.00
08.20
09.10
|
1. BHSP/
dengan tindakan menyapa dan memperkenalkan diri
2. Mengajarkan
teknik distraksi dan relaksasi
3. Mengkaji
skala nyeri
4. Melakukan
observasi TTV
·
TD: 120/90mmHg
·
N: 91x/menit
·
S: 37,10c
·
GDA: 249 mg/dl
1. BHSP
/ dengan tindakan menyapa Px dan memperkenalkan diri
2. Melakukan
observasi TTV
·
TD : 120/90 mmHg
·
N : 91x/menit
·
S : 37,10c
·
RR : 20x/menit
3. Melakukan
observasi intake dan output
4. Berkolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian obat deuretik
|
|
6-1-2014
14.00
6-1-2014
14.00
|
S
: Px mengatakan ada luka pada kaki kiri dan terasa nyeri
O
: k/u cukup, ada ulkus dikaki kiri,
wajah tamapak menyeringai, skala
nyeri 5
·
TD : 120/90mmHg
·
N : 91 x/menit
·
S : 37,10c
·
RR : 20 x/menit
·
Infus+ NS
A : Nyeri
P : Renpra dilanjutkan
·
Anjurkan teknik
distraksi dan relaksasi
·
Obs. TTV
·
Kaji skla nyeri
·
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian analgesik
S : Px mengatakan sering BAK
O
: k/u cukup, konjungtiva anemis, kulit sedikt kering dan turgor kulit menurun
·
TD : 120/90mmHg
·
N : 91 x/menit
·
S : 37,10c
·
RR: 20 x/menit
·
Infus+ NS
A : Kekurangan cairan dan elektrolit
P : Renpra dilanjutkan
·
Observasi TTV
·
Observasi intake dan output
·
Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian obat deuretik
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar