LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSASI CORDIS
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
A.
Definisi
Decompensasi Cordis adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian volume diastolic secara abnormal. (Mansjoer,Arif. 2001)
Decompensasi Cordis adalah keadaan patofisiologis dimana pompa jantung
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolism jaringan. (Price, Sylvia. 1994)
Decompensasi Cordis adalah kondisi patofisiologis dimana kelainan fungsi
jantung menyebabkan jantung tidak dapat memompa dengan kecepatan yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolism jaringan atau dimana jantung hanya bisa
melakukannya dengan volume diastolic yang sangat tinggi. (Syamsudin. 2001)
Decompensasi Jantung adalah ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme dan kebutuhan oksigen jaringan. (Doengoes,M. 1997)
B. Etiologi
Mekanisme fisiologi yang menyebabkan timbulnya decompensasi cordis adalah
keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan
kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal yaitu, regurgitasi
aorta dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana
terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium
dapat menurun pada infark miokard atau kardiomiopati.
Faktor lain dapat menyebabkan jantung gagal memompa adalah gangguan
pengisian ventrikel (stenosis katub antrioventrikuler), gangguan pada pengisian
dan ejeksi ventrikel (perikorditis konstriktif dan temponade jantung). Dari
seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap
kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam
sintesis atau fungsi protein kontraktil. (Price,
Sylvia. 1994)
Kegagalan
jantung dikategorikan kepada 3 penyebab :
·
Stroke Volume
·
Kontraksi Cardiac
·
Pre Load dan After Load
Dua factor
penyebab atau pencetus Decompensasi Cordis adalah :
1.
Faktor Interna
a.
Disfungsi Katub : Ventrikuler Septum Defect (VSD),
Atrial Septum Defect (ASD), Stenosis
b.
Disritmia
c.
Kerusakan Miokard
d.
Infeksi
2.
Faktor Eksterna
a.
Hipertensi Renal
b.
Hipertiroid
c.
Anemia Kronis
Macam
Decompensasi Cordis ada 2, yaitu :
1.
Decompensasi Cordis Dextra
2.
Decompensasi Cordis Sinistra
C. Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala ditemukan pada
Decompensasi Cordis secara umum antara lain sebagai berikut :
1.
Decompensasi Cordis Dextra :
·
Perut Kembung, Oedem
·
Nausea, Anorexia
·
Ascites
·
Tekanan Vena Jugularis meningkat
·
Hipertropi Jantung Sinistra
·
Gallop Ventrikel dextra dan Atrium dextra
2.
Decompensasi Cordis Sinistra :
·
Lemas
·
Berdebar-debar
·
Sesak nafas
·
Orthopnea
·
Pembesaran jantung
·
Volume darah menurun
·
Keringat dingin
·
Takikardi
·
Kongesti Vena Pulmonalis
·
Ronchi basah dan Weezing
·
Gallop BJ II dan BJ IV
·
Cheyne Stokes
D. Patofisiologi
 |
|||||||||
 |
 |
 |
|||||||
 |
|||||||||
|
|
|
|||||
 |
|||||
 |
|||||
|
 |
 |
||||
 |
|||||
|
|
|
|
E. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada Decompensasi
Cordis adalah sebagai berikut :
a.
Aritmia : mengalami peningkatan katekolamin dan iskemik
b.
Angina dan infark miokard
c.
Peningkatan kerja otot jantung yang iskemik atau akibat
dari penurunan perfusi arteri koroner akibat penurunan tekanan sistemik
d.
Shock : penurunan curah jantung
e.
Renal Failure
F. Penatalaksanaan
Pada dasarnya pengobatan
penyakit Decompensasi Cordis adalah sebagai berikut :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
a.
pengobatan
faktor pencetus
b.
istirahat
2. Perbaikan suplai oksigen /mengurangi
kongesti
a. pengobatan dengan oksigen
b. pengaturan posisi pasien demi kelancaran nafas
c. peningkatan kontraktilitas myocrdial
(obat-obatan inotropis positif)
d. penurunan pre load (penyumbatan sodium, diuretik, obat-obatan, dilatasi vena)
e. penurunan after load (obat-obatan dilatasi arteri, obat dilatasi arteri vena, inhibitor ACE)
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan foto toraks dapat mengarah
ke kardiomegali, corakan vaskuler paru menggambarkan kranialisasi, garis Kerley
A/B, ifiltrat prekordial kedua paru, dan efusi pleura. Fungsi
elektrokardiografi (EKG) untuk melihat penyakit yang mendasari seperti infark
miokard dan aritmia. Pemeriksaan lain seperti pemeriksaan Hb, elektrolit,
ekokardiografi, angiografi, fugsi ginjal, dan fungsi tiroid dilakukan atas
indikasi.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
a.
Gangguan pemenuhan O2 berhubungan dengan
terganggunya fungsi alveoli oleh akumulasi cairan
b.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak
adekuatnya aliran ke jantung dan otak
c.
Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi dan hambatan
tumbang
d.
Nyeri berhubungan dengan perubahan metabolisme
miokardium
e. Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan vasokonstriksi sistemis
I. INTERVENSI
Diagnosa I : Gangguan pemenuhan O2
berhubungan dengan terganggunya fungsi alveoli oleh akumulasi cairan
1.
BHSP
R/ Menjalin
hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien
2.
Ciptakan lingkungan yang tenanng dan kurangi pengunjung
R/ Mengurangi
perebutan O2 dalam ruang perawatan
3.
Beri posisi semi fowler
R/ Memungkinkan
ekspansi paru yang maximal
4.
Kaji pernafasan
R/ Untuk mengkaji
pernafasan pasien
5.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
diuretic
R/ Untuk
mengurangi akumulasi cairan dalam tubuh
6.
Kolaborasi pemberian O2 dengan tim medis
R/ Memenuhi
kebutuhan O2
7.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit rendah
garam
R/ Garam dapat
mengikat cairan
Diagnosa II : Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan tidak adekuatnya aliran O2 ke jantung dan otak
1.
BHSP
R/ Menjalin
hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien
2.
Auskultasi TD
R/ Hipotensi dapat
terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel
3.
Kaji warna kulit, suhu sianosis, nadi perifer, dan
diaphoresis ventrikel
R/ Mengetahui
derajat hipoksemia peningkatan tahanan perifer
4.
Kaji kwalitas peristaltic
R/ Ada atau
tidaknya tanda kongesti pada hepar
5.
Pantau out put urine
R/ Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya
produksi urine
6.
Catat mur mur
R/ Menunjukkan
gangguan aliran darah dalam jantung
7. Pantau frekwensi jantungdan irama
R/ Perubahan
frekwensi jantung dan irama menunjukkan
8.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
obat-obat jantung
R/ Memperbaiki
kerja jantung
Diagnosa III : Ansietas berhubungan dengan
hospitalisasi dan hambatan tumbang
1.
BHSP
R/
Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien
2.
Kaji tanda-tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan
R/
Agar tingkat kecemasan dapat berkembang ke panic yang dapat merangsang respon
simpatik dengan melepaskan katekolamin sehingga mengakibatkan meningkatnya
kebutuhan jantung akan O2
3.
Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
ansietasnya
R/
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak
diekspresikan
4.
Kolaborasi dengan tim medis dalam tindakan infasif
R/
Untuk mempercepat penyembuhan
Diagnosa
IV : Nyeri berhubungan dengan perubahan metabolisme miokardium
1.
BHSP
R/ Menjalin hubungan terapeutik antara perawat
dengan pasien
2.
Menjelaskan kepada pasien tentang keadaanya
R/
Agar pasien tau keadaan saat ini
3.
Kaji tingkat nyeri
R/
Untuk mengetahui perkembangan nyeri saat ini
4.
Ajarkan teknnik distraksi dan relaksasi
R/
Agar pasien lebih nyaman dan nyeri berkurang
5.
Kolaborasi dengan tim medis
R/
Untk mempercepat penyembuhan
6.
Batasi aktivitas pasien
R/
Mengurangi laju metabolisme atau kerja jantung
Diagnosa V : Kelebihan volume berhubungan
dengan vasokonstriksi sistemik
1.
BHSP
R/ Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan
pasien
2.
Kaji adanya oedema ekstremitas
R/ Dugaan adanya Decompensasi codis / kelebihan volume
cairan
3.
Kaji tekanan daran
R/ Untuk mengetahui jumlah cairan yang dapat
meningkatkan beban jantung
4.
Kaji distensi vena jugularis
R/ Untuk mengetahui peningkatan cairan yang dapat
membebani fungsi ventrikel kanan
5.
Kaji intake dan output nya
R/
Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan fungsi ginjal, retensi air, dan
penurunan output urine
6.
Timbang berat badan
R/
Perubahan berat badan yang tiba-tiba menunjukkan gangguan keseimbangan cairan
7.
Beri posisi yang membantu drainase ekstremitas, latihan
gerak pasif
R/
Meningkatkan aliran balik vena dan mendorong berkurangnya oedema perifer
8.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
diuretic
R/
Untuk mempercepat proses penyembuhan
9.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit rendah
garam
R/ Garam dapat
mengikat cairan
J.
DAFTAR
PUSTAKA
Doengoes, M. 1997. Nursing
Care Plans, Edisi III. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita
Sekekta Kedokteran, Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius
Syamsudin. 2011. Farmakoterapi
Kardiovaskular dan Renal. Jakarta : Salemba Medika
Engram, Barbara. 1998. Rencana
Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah, Volume II. Jakarta : EGC
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung
FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
|
NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
|
Nama Lengkap (Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur /Tgl lahir
|
|
|
Ny. X |
|
Perempuan |
56 Tahun |
|
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
|
|||
|
No. KTP/SIM : 35041 37108 95000 1
Jln/Dsn : Panjerejo
Kel/Desa : Panjerejo
Kec. : Rejotangan
Kodya/Kab. : Tulungagung
|
|||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus Polisi
|
|
Islam
|
Jawa |
Indonesia |
- |
|
Status Perkawinan
|
Jenis Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
Kawin
|
Jamkesmas |
SD |
Ibu Rumah Tangga |
|
Cara Datang
|
Transportasi ke IRD
|
Komunikasi
|
|
|
Dibawa oleh keluarga
|
|
Menggunakan mobil |
Verbal |
|
Kejadian tgl : 1 Maret 2014 Jam :
11.30 WIB Di Rumah
Ny. S
|
|||
|
Datang di IRD tgl : 1 Maret 2014 Jam : 12.30 WIB
|
|||
|
Keadaan Pra Hospitalisasi :
GCS : 4-5-6 , Tensi
100/60 mmHg , Nadi : 85 x/mnt
Pernafasan : 25 x/mnt, Suhu 36,3 °C
Tindakan Pra Hospital :
RJP Infus Ö
Bebat
ETT
Penjahitan
Trakeostomi NGT Bidai Pipa
oro/naso
O2 Ö
Obat Ö
Kateter
Suetion
Pharingial
Dll…………….
Urine
|
|||
|
TRIAGE : Jam 12.30 WIB oleh
perawat
Keluhan Utama
(Subyektif) :
Pasien mengatakan sesak pada dada, jika batuk disertai juga dengan nyeri dada |
S.ax : 36,3 °C
S.rec : ……-……… °C
|
N : 85 x/mnt
T : 100/60 mmHg
|
|
|
P : 25 x/mnt
|
(Pediatri)
BB : 58 Kg
|
||
|
Riwayat Penyakit :
-
DM
-
PJK Ö
- Dll
-
Asma - Tidak ada
|
|||
|
Riwayat Alergi : Ya Tidak Ö Lain -
lain
|
Kategori Triage :
P1 P2 P3 PO
|
||
|
Keadaan Umum ; (Obyektif) :
Baik
Sedang Buruk Ö
|
|||
|
Pasien mengatakan sesak saat bernafas, jika batuk disertai juga dengan nyeri dada. Dengan skala nyeri 7. Keluar keringat dingin, dan pasien tampak menyeringai kesakitan. |
Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris Ö Asunetris
Pernafasan : (B)
-
Normal
-
Retractive
-
Kusmaul
-
Dangkal Ö
-
Trachypnoe
|
Sirkulasi : (C)
N.Carotis : 85 x/mnt
N.Radial : 85
x/mnt
Kulit Muskulo :
-
Normal
-
Jaundice
-
Cyanosis
-
Pucat Ö
-
Berkeringat Ö
-
Akral ( dingin
)
|
GCS :
R.Mata :
4
R.Verval : 5
R.Motorik : 6
Total : 15
|
|
Pemeriksaan Fisik
(Assasment)
Keterangan
1.
Kepala dan rambut
Bentuk kepala : oval,
bentuk ubun-ubun : datar
Penyebaran rambut : merata, bau rambut : agak bau,
warna rambut : hitam
bercampur putih
2.
Wajah
Warna kulit : kuning (pucat), struktur wajah : simetris
3.
Mata
Kelengkapan mata dan kesimetrisan : lengkap dan simetris, kelopak mata :
tidak ada oedema, konjungtiva : pucat,
sclera : putih, pupil : isokor, kornea : jernih, iris : hitam
4.
Hidung
Tulang hidung : simetris, lubang hidung : agak kotor, cuping hidung : tidak ada pernafasan
cuping hidung.
5.
Mulut dan farinx
Keadaan bibir : kering, keadaan guzi dan gigi : sedikit kotor,
keadaan lidah : sedikit keruh, orofaring : tidak ada peradangan.
6.
Leher
Posisi trachea: simetris,
tiroid : tidak ada
pembesaran, suara: terdengar serak, kelenjar lympe: tidak ada perbesaran, vena jugularis : teraba, denyut nada
karotis : teraba
Kebersihan
: bersih, kehangatan : dingin, warna : sawo matang, turgor kulit : elastis,
terkstur: kenyal, kelembaban : cukup lembab, kelainan pada kulit : tidak ada, akral:
dingin
Uk. Payudara : datar kecil, warna
payudara : kuning,
kelainanan pada payudara : tidak ada
kelainan, aeorola : coklat
a.
Inspeksi thorax
Bentuk :
simetris, frekuensi
pernafasan : 25 x/mnt, irama : ireguler, tanda-tanda kesulitan nafas: ada, pernafasan dangkal
dan cepat
b.
Pemeriksaan paru-paru
Vocal fermitus : tidak terkaji,
perkusi :
sonor, auskultasi : suara nafas (vesikuler), suara ucapan (sedikit serak), suara tambahan
(ronchi)
c.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi dan palpasi : ICS V mid clavicula sinistra, perkusi
(basis : ICS
II linea sternalis dextra, apex : ICS V mid clavicula sinistra)
Auslkultasi : BJ I LUP (ICS IV linea sternalis sinistra, ICS V
linea axilla anterior sinistra), BJ II DUP (ICS II linea sternalis dextra, ICS II linea
sternalis sinistra).
Bunyi jantung tambahan : tidak ada, bising/murmur : tidak ada, frekuensi denyut jantung : 80 x/mnt.
d.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : buncit, benjolan/massa : tidak ada benjolan
atau massa, bayangan
pembuluh darah : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik Usus : 6
x/menit, Bunyi Jantung Anak : tidak ada
Palpasi
Tanda- tanda nyeri tekan : tidak ada, tanda- tanda acites : tidak ada, hepar : tidak ada
hepatomegali
Perkusi
Suara abdomen : hypertimpani, pemeriksaan acites : tidak ada acites
e.
Pemeriksan kelamin dan daerah
sekitarnya
Genetalia :
tidak ada kelainan, anus
dan perineum : tidak ada kelainan
f.
Pemeriksaan musculoskeletal
Kesimetrisan otot :
simetris (tidak ada oedema), tonus otot
(5-5-5-5), tidak ada kelainan
pada extremitas
g.
Pemeriksaan neurologis
GCS :
4-5-6, tanda rangsangan otak
: tidak ada kaku
kuduk, fungsi motorik dan sensorik : tidak ada
gangguan, reflek patologis + (tidak ada
gangguan), reflek fisiologis – (tidak ada gangguan)
|
|||||
|
Jam :
12.45
13.00
|
Pemeriksaan : Lab / Foto /
ECG / Lain – lain
-
WBC 14,3 ( 10 ^3/ul ) 4,0 – 10,0
-
HGB
4,8 ( g/dl ) 11,0 – 16,5
-
LYMPH# 6,46 1- 3,7
(yang saya
tulis hanya yang kelainan saja)
|
||||
|
Diagnosa : Decompensasi Cordis
|
|||||
|
Jam
13.15
|
Terapi / Tindakan / Konsul
Infus
RL 10 tts/mnt
O2 kanul 4
L/mnt
Furosemid 3 x 1
Spirola 25 – 0 – 0
Simac 20 – 0 – 0
Valsatron 0 – 0 –
1
|
Jawaban / catatan
|
|||
|
Jam keluar IRD : 13.45
|
|||||
|
Tindakan Lanjut
KRS MRS Ö
PP D Operasi Pindah ke bag : IRNA BOUGENVIL
Lain – lain
|
|||||
|
Tanggal : 1
Maret 2014
Nama Perawat :
Sri Wahyuni
|
Tanda Tangan
|
||||
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. X
Umur : 56
Tahun
No. Register :
396251
|
KELOMPOK
DATA
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
|
|
Ds
:
Pasien
mengatakan sesak nafas
Do
:
- k/u lemah
- tampak
kesulitan bernafas
- wajah pucat
- konjunctiva
pucat
- terpasang O2
kanul 4 L/menit
- TTV :
T/D = 100/60 mmHg
S = 36,3 0C
N = 85 x/menit
RR = 25 x/menit
Ds :
Pasien
mengatakan nyeri pada dada
Do :
- k/u lemah
- tampak menahan rasa nyeri
- skala nyeri 7
- terpasang
cairan infuse RL 10 tetes/menit
- TTV :
T/D = 100/60 mmHg
S = 36,3 0C
N = 85 x/menit
RR = 25 x/menit
|
Gagal
jantung
¯
Pengisian pulmonalis menurun
¯
Tekanan hidrostatik dan osmotic menurun
¯
Perembesan cairan ke alveoli
¯
Tidak adekuat aliran daran
¯
Gangguan pemenuhan kebutuhan O2
Gagal
jantung
¯
Hipertrofi dan dilatasi ventrikel
¯
Pemendekan miokard dan isi LV menurun
¯
Penurunan suplai O2 ke miokard
¯
Peningkatan hipoksia miokardium
¯
Perubahan metabolisme miokard
¯
Nyeri |
Gangguan pemenuhan kebutuhan O2
Nyeri
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. X
Umur : 56
Tahun
No. Register : 396251
|
NO
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TANGGAL TERATASI
|
TTD
|
|
1.
2.
|
1 Maret 2014
1 Maret 2014
|
Gangguan
pemenuhan kebutuhan O2 berhubungan dengan tidak adekuatnya aliran
darah. Ditandai dengan :
Ds
:
Pasien
mengatakan sesak nafas
Do
:
- k/u lemah
- tampak
kesulitan bernafas
- wajah pucat
- konjunctiva
pucat
- terpasang O2
kanul 4 L/menit
- TTV :
T/D = 100/60 mmHg
S = 36,3 0C
N = 85 x/menit
RR = 25 x/menit
Nyeri
berhubungan dengan perubahan metabolism miokardium. Ditandai dengan :
Ds :
Pasien
mengatakan nyeri pada dada
Do :
- k/u lemah
- tampak menahan rasa nyeri
- skala nyeri 7
- terpasang
cairan infuse RL 10 tetes/menit
- TTV :
T/D = 100/60 mmHg
S = 36,3 0C
N = 85 x/menit
RR = 25 x/menit
|
Belum
teratasi
Belum
teratasi
|
Sri
Wahyuni
Sri
Wahyuni
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Ny. X
Umur :
56 Tahun
No. Register :
396251
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA STANDART
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
|
Gangguan
pemenuhan kebutuhan O2 berhubungan dengan tidak adekuatnya aliran
darah. Ditandai dengan :
Ds
:
Pasien
mengatakan sesak nafas
Do
:
- k/u lemah
- tampak
kesulitan bernafas
- wajah pucat
- konjunctiva
pucat
- terpasang O2
kanul 4 L/menit
- TTV :
T/D = 100/60 mmHg
S = 36,3 0C
N = 85 x/menit
RR = 25 x/menit
|
Jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24 jam sesak berkurang
Jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x24 jam sesak hilang
|
1.
k/u Baik
2.
Pasien tidak sesak
3.
Irama nafas dalam rentang Normal (16-20 x/menit)
4.
Oksigenasi (-)
5.
Akral hangat
6.
Tidak berkeringat dingin
|
1.
BHSP
2.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
3.
Beri posisi semi fowler
4.
Kaji pernafasan dan pasang oksigen
5.
Kolaborasi dengan tim medis dan pemberian terapi
|
1.
Menjalin hubungan dan terapeutik antara perawat
dengan pasien
2.
Memberi rasa aman dan nyaman pada pasien
3.
Memungkinkan ekspansi paru yang maximal
4.
Memenuhi kebutuhan O2 pasien
5.
Membantu
mempercepat proses penyembuhan
|
Sri Wahyuni
|
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
KRITERIA STANDART
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TANDA TANGAN
|
|
2.
|
Nyeri
berhubungan dengan perubahan metabolism miokardium. Ditandai dengan :
Ds :
Pasien
mengatakan nyeri pada dada
Do :
- k/u lemah
- tampak menahan rasa nyeri
- skala nyeri 7
- terpasang
cairan infuse RL 10 tetes/menit
- TTV :
T/D = 100/60 mmHg
S = 36,3 0C
N = 85 x/menit
RR = 25 x/menit
|
Jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24 jam nyeri berkurang
Jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x24 jam nyeri hilang
|
1.
k/u Baik
2.
Pasien tidak merasakan nyeri
3.
Skala nyeri berkurang skala 1
|
1.
BHSP
2.
Kaji tingkat rasa nyeri klien secara keseluruhan
3.
Anjurkan klien untuk melapor pada saat merasa nyeri
4.
Support klien untuk mengungkapkan perasaan
5. Ajarkan pasien teknik distraksi relaksasi
6.
Kolaborasi dengan tim medis dan pemberian terapi
|
1.
Menjalin hubungan dan terapeutik antara perawat
dengan pasien
2.
Untuk mendapatkan kontrol rasa nyeri yang meliputi
lokasi, intensitas timbulnya, persepsi klien, terhadap nyeri
3.
Nyeri adalah individual sehingga
apa yang dirasakan klien merupakan informasi yang penting.
4.
Adanya orang dekat klien yang mau mendengarkan
keluhannya , akan membantu menurunkan kecemasan dan rasa takut
5.
Dengan latihan nafas dalam maka suplai O² kejaringan yang nyeri meningkat sehingga
mengurangi rasa nyeri
6. Untuk mempermudah proses penyembuhan
|
Sri Wahyuni
|
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. X
Umur : 56 Tahun
No. Register : 396251 Kasus : Decompensasi
Cordis
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL/
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TANDA TANGAN
|
TANGGAL/
JAM
|
E V A L U A S I
|
TANDA TANGAN
|
|
1.
|
I
|
1 Maret 2014
12.30
12.40
12.45
12.50
|
1.
BHSP (menanyakan
identiras pasien kepada pasien dan keluarga pasien)
2. 0bservasi TTV :
3. Memberikan
oksigen nasal 4l/tpm
4. Memberikan
posisi semi fowler
5. Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien
6. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi :
|
Sri
Wahyuni
|
1 Maret 2014
14.00
|
S :
Pasien mengatakan masih sesak saat bernafas
O :
ü
k/u
lemah
ü
terpasang
oksigen nasal 4 lpm
ü
akral dingin
ü
keluar
keringat dingin
A :
Gangguan
pemenuhan kebutuhan O2 (Masalah belum teratasi)
P :
ü Renpra dilanjutkan di Irna Bougenville
ü
Pasien
pukul 13.45 dipindahkan ke
Irna Bougenville
|
Sri
Wahyuni
|
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL/
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TANDA TANGAN
|
TANGGAL/
JAM
|
E V A L U A S I
|
TANDA TANGAN
|
|
2.
|
II
|
1 Maret 2014
12.30
12.40
12.45
12.50
|
1.
BHSP
(menanyakan identiras pasien kepada pasien dan keluarga pasien)
2.
0bservasi
TTV :
a.
TD
: 100/60 mmHg
b.
N :
85 x/menit
c.
S :
36,3 0C
d. RR : 25 x/menit
3. Mengkaji kwalitas nyeri dan skala nyeri
pasien, skala nyeri : 7
4. Mengajarkan teknik distraksi nafas dalam
5.
Melibatkan
keluarga untuk memberikan kenyaman pada pasien dan agar dapat mengurangi rasa
nyeri yang dirasakan pasien
6.
Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian terapi :
|
Sri
Wahyuni
|
1 Maret 2014
14.00
|
S :
Pasien mengatakan nyeri dadanya sudah agak
berkurang
O :
ü
k/u
lemah
ü
skala
nyeri : 5
ü
pasien
tampak menyeringai kesakitan ketika nyeri
ü
px
tampak memegang dada
A :
Nyeri (Masalah belum teratasi)
P :
ü Renpra dilanjutkan di Irna Bougenville
ü
Pasien
pukul 13.45 dipindahkan ke
Irna Bougenville
|
Sri
Wahyuni
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar