LP & ASKEP FRAKTUR HUMERUS (MAYA)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS FRAKTUR HUMERUS

                                    DI IGD RSUD dr.ISKAK TULUNGAGUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas pada mata kuliah kegawatdaruratan

Dosen Pembimbing   :
 
KUKUH HERU S, SKep, Ners

Disusun Oleh :

MAYA INTAN ALDONA

NIM 02.12.020
           
PRODI  DIII  KEPERAWATAN  TINGKAT  II A
SEKOLAH  TINGGI  ILMU  KESEHATAN  (STIKes)
“HUTAMA  ABDI  HUSADA”
Jalan Dr. WahidinSudiroHusodo No.1, Telp/Fax : 0355-322738
TULUNGAGUNG 66224

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS FRAKTUR HUMERUS

DI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

            I. DEFINISI

a .Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000).

 Sedangkan menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and Sorensen’s Medical Surgical Nursing.

b.Patah Tulang Tertutup

Didalam buku Kapita Selekta Kedokteran tahun 2000, diungkapkan bahwa patah tulang tertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Pendapat lain menyatidakan bahwa patah tulang tertutup adalah suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa komplikasi (Handerson, M. A, 1992).

C. Patah Tulang Humerus

Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas :

1)       Fraktur Suprakondilar Humerus

2)       Fraktur Interkondiler Humerus

3)       Fraktur Batang Humerus

4)       Fraktur Kolum Humerus

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :

1)     Tipe Ekstensi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi.

2)     Tipe Fleksi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.

(Mansjoer, Arif, et al, 2000)

2.       ETIOLOGI

1)         Kekerasan langsung

Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.

2)       Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.

3)         Kekerasan akibat tarikan otot

     Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran,    penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.(Oswari E, 19)

       3. PATOFISIOLOGI

Trauma   langsung                    Trauma tak langsung              kondisi patologis

                                    

                                                Fraktur

nyeri

      Dekontiunitas tulang                pergeseran fragmen tulang

                                                               

    Perubahan jaringan sekitar

     Pergeseran fragmen tulang   Laserasi kulit               Spasme otot      kerusakan frag.tulang

gg. resti infeksi

          Deformitas                                                        peningkatan tekana     tekanan system  

          gg. fungsi                                                                kapiler                          tulang

Gg. Mobilitas fisik

                                               putus vena /arteri      pelepasan histamine         reaksi stress

                                                                                                                                 tulang

                                                perdarahan                       edema                 melepaskan                  

                                        kehilangan vol.cairan    penekana pemb. Darh    katekolamin

                                       shock hipovolemik      penuruan perfusi jaringan   memobilisasi

Gg. Perfusi jaringan

                                                                                                                   asam lemak

                                                                                                                bergabung dengan

                                                                                                                   trombosit

                                                                                                                    emboli

     menyumbat           pembuluh                                               darah

4. MANIFESTASI KLINIS 

              Pada tipe ekstensi posisi siku dalam posisi ekstensi . Pada tipe fleksi posisi siku dalam posisi semi  fleksi . ( Kapita selekta kedokteran jilid 2)

        Menurut Smeltzer (2002) tanda dan gejala fraktur adalah :

Ø  Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai tulang diimobilisasi.

Ø  Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik, karena fungsi normal otot bergantung pada intregitas tulang tempat melekatnya otot .

Ø  Deformitas (terlihat  maupun teraba)

Ø  Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan dibawah tempat fraktur .

Ø  Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan , teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya .

Ø  Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada  kulit  terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur .

      5.  KOMPLIKASI FRAKTUR

1)       Komplikasi Awal

a)         Kerusakan Arteri

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

b)         Kompartement Syndrom

Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.

c)         Fat Embolism Syndrom

Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang.  FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.

d)        Infeksi

System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

e)         Avaskuler Nekrosis

Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan  nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia.

f)          Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

2)       Komplikasi Dalam Waktu Lama

a)         Delayed Union

Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karenn\a penurunan supai darah ke tulang.

b)         Nonunion

Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.

c)         Malunion

Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. (Black, J.M, et al, 1993)

     6.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

     Pada pasien fraktur menurut Doenges (2000:762) adalah sebagai berikut :

1)      Pemeriksaan Rontgen

Untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur .

2)      CT Scan

Untuk memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak .

3)      Pemeriksaan Laboratorium

a)      Hb mungkin meningkat atau juga dapat menurun (pendarahan )

b)      Leukosit meningkat sebagai respon stress.

c)      Kreatinin , trauma meningkat beban kreatinin untuk klien ginjal.

4)      Arteriogram ,

Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai .

     7. PENATALAKSANAAN

Bila pembengkakan tak hebat, dapat dicoba reposisi dalam narkosis umum. Setelah tereposisi, posisi  siku dibuat fleksi secara perlahan – lahan . Gerakan fleksi diteruskan sampai arteri radialis mulai tak teraba. Kemudian  siku diekstensikan sedikit untuk memastikan arteri radialis teraba lagi . Dalam posisi fleksi maksimal ini dilakukan imobilisasi dengan gips spalk (foreslab ). Pascareposisi harus juga diperiksa denyut arteri radialis untuk menghindarkan terjadi komplikasi iskemia Volksmann. (Kapita Selekta Kedokteran ,jilid 2 )

     8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. nyeri berhubungan dengan gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada  jaringan lunak.
2. Intoleransi aktifitas  berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler : nyeri/ketidaknyamanan.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cedera tusuk, fraktur terbuka atau bedah perbaikan, pemasangan traksi pen, kawat, skrup, plat.

     9. INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Dx 2 nyeri berhubungan dengan gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak.

a) . Hindari penggunaan sprei/bantal plastik di bawah ekstremitas dalam gips.

      R/ Dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena peningkatan produksi panas dalam gips yang kering.

b) Evaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karekteristik, termasuk intensitas (skala   0-10). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku).
    R/ Mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi   persepsi/reaksi terhadap nyeri.
c). Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.

   R/ Membantu untuk menghilangkan ansietas. /Pasien dapat merasakan kebutuhan untuk menghilangkan pengalaman kecelakaan.

d). Dorong menggunakan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progressif, latihan nafas dalam, imanjinasi visualisasi, sentuhan terapeutik.

  R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri yang mungkin mentap untuk periode lebih lama.

e) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi

R/ untuk mempercepat proses penyembuhan

2.Dx 2. Intoleransi aktifitas  berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler : nyeri/ketidaknyamanan.

a). Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imbolisasi.

    R/ Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

b). Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan contoh radio, TV, koran, barang milik pribadi/likisan, jam, kalender, kunjungan keluarga/teman

   .R/ Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial.

c). Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit.

   R/Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi : mencegah kontraktur/atrofi, dan resorpsi kalsium karena tidak digunakan

3. Dx 5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cedera tusuk, fraktur terbuka atau   bedah perbaikan, pemasangan traksi pen, kawat, skrup, plat

a) . Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna, kelabu, memutih

.    R/Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan atau pemasangan gips/bebat atau traksi atau pembentukan edema yang membutuhkan intervensi medik lanjut.

b). Masase kulit dan penonjolan tulang. Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan. Tempatkan bantalan air/bantalan lain bawah siku/tumit sesuai indikasi.

     R/ Menurunkan tekanan pada area yang peka dan risiko abrasi/kerusakan kulit.

c). Ubah posisi dengan sering. Dorong penggunaan trapeze bila mungkin. Mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan risiko kerusakan kulit

   .R/ Penggunaan trapeze dapat menurunkan abrasi pada siku/tumit.

.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta, 1999.

Dudley, Hugh AF, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi II, FKUGM, 1986.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Sistem Kesehatan Nasional, Jakarta, 1991.

Henderson, M.A, Ilmu Bedah untuk Perawat, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta, 1992.

Mansjoer, Arif, et al, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II, Medika Aesculapius FKUI, Jakarta, 2000.

Oswari, E, Bedah dan Perawatannya, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1993.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS FRAKTUR HUMERUS

DI RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

                                                                                                        FORMAT   PENGKAJIAN

662264

DI INSTALASI GAWAT DARURAT                                  NO. MR : 

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)		Sex	Umur /Tgl lahir
Ny Anggita		P	35 thn /1979
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : 36040694099400 Jln/Dsn           :Mulyorejo Kel/Desa        :Mulyosari Kec.                : Pagerwojo Kodya/Kab.   :Tulungagung
Agama	Suku	Bangsa	Kasus Polisi
Islam	Jawa	Indonesia	- -
Status Perkawinan	Jenis Pembayaran	Pendidikan	Pekerjaan
Kawin	Sendiri	SMA	Wiraswasta
Cara Datang		Transportasi ke IRD	Komunikasi
Rujukan dari puskesmas pagerwojo		Menggunakan ambulance puskesmas pagerwojo	Baik
Kejadian tgl : 24-02-2014                     Jam :   08.30                        WIB                  Di : Pertigaan menuju       waduk wonorejo
Datang di IRD tgl :  24-02-2014        Jam :   09.00                      WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :3-4-5……Tensi 120/70… mmHg, Nadi : 86 x/mnt Pernafasan  : 22. x/mnt, Suhu : 36,4. °C infus Tindakan Pra Hospital : Bidaia RJP                                                            Bebat                                    ETT                                    Penjahitan Trakeostomi              NGT                          Bidai                                  Pipa oro/naso O2                             Obat                           Kateter                               Suetion                               Pharingial Dll…………….                                           Urine
TRIAGE : Jam 09.00WIB oleh perawat Keluhan Utama Px mengatakan nyeri hebat di lengan atas dan tidak bisa digerakan .		S.ax  :  36’5 °C S.rec : …………… °C	N : 84 x/mnt T : 110/80 . mmHg
		P : 22. x/mnt	(Pediatri) BB : 56.Kg
		Riwayat Penyakit : -          DM -          PJK                    - Dll -          Asma                 - Tidak ada
Riwayat Alergi :       Ya         Tidak         Lain – lain		P2 Kategori Triage : P1                                P3                PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik                            Sedang                                 Buruk
-	Pernafasan : (B) Gerak  dada Simetris    Asunetris Pernafasan : (B) -          Normal -          Retractive -          Kusmaul -          Dangkal -          Trachypnoe	Sirkulasi : (C) N.Carotis :………./mnt N.Radial  :………./mnt Kulit Muskulo : -          Normal -          Jaundice -          Cyanosis -          Pucat -          Berkeringat -          Akral…hangat	GCS : R.Mata      : 3 R.Verval   : 4 R.Motorik : 5 Total       : 12

Pemeriksaan Fisik (Assasment)                                                                         Keterangan Kepala  tdk ada luka, pernafasn cuping hidung (-) ,akral hangat ,konjungtiva anemis, bibir kering ,turgor elastis, bentuk thorax normal , RR 22, irama regular , Abdomen nyeri tekan (-),ascites (-), hepar dan lien tdk teraba ,peristaltic usus 6x/mnt , GCS 3-4-5 , odema (+) di tangan kanan , pus (-)  kekuatan otot   1     5                           5     5
Jam :	Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
Diagnosa : …fraktur humerus 1/3 distal…………………………………………….
Jam 08.30	Terapi / Tindakan / Konsul Infuse Ns 20 tts/ MNT Inj . Antrain Ranitidine Antibiotik IV/topikal. Inj. Ceftri Inj , ketorolac	Jawaban / catatan 1 ampul 5 cc 2x1 mg 2x1 mg
Jam keluar IRD : 10.00
MRS Tindakan Lanjut KRS                         PP               D         operasi                 Pindah ke bag ……..   Lain – lain ……….
Tanggal Nama Perawat : MAYA INTAN A		Tanda Tangan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien   : …Ny.A            Umur  : …35 thn        No. Register : …662264

NO	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TTD
1 2	24/02/2014 24/02/2014	Nyeri b/d gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak. Ds : Px mengatakan nyeri hebat di lengan atas bag. Kanan. Do: K/u cukup        Skala nyeri 5        Ekspresi menyeringai        Mukosa bibir kering        TTV : TD 110/70 mmHg                   N: 86/mnt, S:36’5,RR :20 x/,mnt      Intoleransi aktifitas b/d perubahan Jaringan sekitar . Ds: Px mengatakan tidak dapat menggerakan tangan kanannya  Do : k/u cukup         Skala aktifitas 2         Kekuatan otot       1     5                                 GCS 3-4-5           5    5

ANALISA DATA

Nama Pasien               : Ny. A

Umur                           :35 thn

No. Register                : 662264

KELOMPOK DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB	MASALAH
1. Nyeri b/d gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak. Ds : Px mengatakan nyeri hebat di lengan atas bagian kanan Do: K/u cukup        Skala nyeri 5        Ekspresi menyeringai       Mukosa bibir kering        Terpasang spalek      TTV : TD 110/70 mmHg                   N: 86/mnt, S:36’5                   RR : 20 x/mnt 2. Intoleransi aktifitas b/d                                                   perubahan   jaringan sekitar Ds: Px mengatakan tidak dapat menggerakan tangan kanannya  Do : k/u cukup         GCS : 3-4-5         Skala aktifitas 2         Kekuatan otot       1     5                                                            5     5	Trauma langsung Pendarahan disekitar daerah patahan(Humeris ) bagian dalam Kerusakan jaringan  lunak Sel darah merah dan sel darah putih terakumulasi Aliran darah meningkat Edema kehilangan fungsi jaringan nyeri Fraktur Diskontiunitas tulang Perubahan jaringan sekitar Pergeseran fragmen tulang Deformitas gg. fungsi	Nyeri akut Intoleransi aktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien                : Ny.A                  Umur        : 35 thn                      No. Register                   : 662264

DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	KRITERIA STANDART	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL	TTD
Nyeri b/d gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak. Ds : Px mengatakan nyeri hebat di lengan atas bag. Kanan. Do: K/u cukup        Skala nyeri 5        Ekspresi menyeringai        Mukosa bibir kering        Terpasang spalek        TTV : TD 110/70 mmHg                   N: 86/mnt, S:36’5                   RR : 20 x/mnt Intoleransi aktifitas b/d perubahan Jaringan sekitar . Ds: Px mengatakan tidak dapat menggerakan tangan kanannya  Do : k/u cukup         Skala aktifitas 2         Kekuatan otot       1     5                                  GCS 3-4-5           5    5	Setelah dilakukan tind.kep nyeri berkurang  . Setelah dilakukan tind . kep px mampu melakukan aktifitas ringan	-k/u baik -skala nyeri 3-0 - px mampu tenang dan istirahat. -k/u baik -bisa melakukan aktivitas ringan tanpa bantuan. -kekuatan otot      5    5    5      5	1.BHSP 2. Kaji skala nyeri 3. Obs. TTV 4. Ajarkan teknik ditraksi relaksasi 5. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi. Tx: Antrain ranitidine 1 ampul Ketorolac 2x1 mg 1. Motivasi px agar tetap melakukan mobilisasi . 2. Memasang spalek 3. kolaborasi dengan tim medis lain	1. Agar terjalin hubungan saling percaya antar px dgn perawat. 2. untuk mengetahui skala nyeri px & keefektifan terapi . 3. untuk mengetahui keadaan px 4. untuk mengurangi rasa nyeri . 5. Mempercepat proses penyembuhan 1. agar  tidak terjadi dekubitus pada jar. sekitar 2. agar px tetap mobilisasi tapi tidak memperparah fraktur. 3. mempercepat proses penyembuhan

                       TINDAKAN KEPERAWATAN                                                                               CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien   :    Ny.A              Umur :  35 thn      No. Register      : 662264………………Kasus  : Fraktur Humerus  1/3 distal

NO	NO. DX	TANGGAL/ JAM	IMPLEMENTASI	TTD	TANGGAL/ JAM	E V A L U A S I	TTD
1 2	1 2	24/02/2014 08.30 08. 45 08.30	BHSP Menanyakan pada px mengenai tingkat nyeri yang dirasakan. Obs. TTV TD : 110/70mmHg, N: 82x/mnt , S: 36’4, RR: 18 x/mnt Mengajari teknik distraksi relaksasi Inj. Ceftri 2x1 mg Inj. Antrain ranitidine 1 amp Inj. Ketorolac 2x1 mg Memotivasi agar px tetap mobilisasi , Memasang spalek		24/02/2014 09.45 09.45	S: px mengatakan nyeri mulai berkurang O: k/u cukup     TD : 110/80 mmHg,     N: 84, S: 36’5 , RR:18     Skala nyeri 3 A : nyeri P : Intervensi dilanjutkan     (1-5) S: px masih sulit untuk     Melakukan aktivitas ringan. O: k/u cukup     TD : 110/80 mmHg,     N: 84, S: 36’5 , RR:18 A: Intoleransi aktivitas P : Intervensi dilanjutkan.      (1-3)