LP & ASKEP DC (LILIK)

T U G A S

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
(FORMAT INSTALASI GAWAT DARURAT)

Diajukan untuk memenuhi tugas individu pada mata kuliah Kegawatdaruratan I

Dosen Pembimbing        :
KUKUH HERU SUBAGYO, SKep Ners

Oleh :    LILIK YULIATI

NIM : 02 .12.016

PRODI  DIII  KEPERAWATAN 
SEKOLAH  TINGGI  ILMU  KESEHATAN  (STIKes)
“HUTAMA  ABDI  HUSADA”
Jalan Dr. WahidinSudiroHusodo No.1, Telp/Fax : 0355-322738
TULUNGAGUNG 66224

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSASI CORDIS

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

A.    PENGERTIAN

Dekompensasi kordis adalah ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme  dan kebutuhan oksigen jaringan(dongoes ,2000)

Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung ( Tabrani, 1998; Price ,1995).

B.     ETIOLOGI

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokard atau kardiomyopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 1995).

Penyebab kegagalan jantung dikategori kepada tiga penyebab :

• Stroke volume : isi sekuncup
• Kontraksi kardiak
• Preload dan afterload

Meliputi :

1.         Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular

2.         Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle

·         Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonari

       ·         Keterbatasan pengisian sistolik ventricular

·         Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang tinggi,tamponade, mitra; stenosis

·         Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek seftum ventricalar

D.    TANDA DAN GEJALA

Dampak dari cardiak output dan kongesti yang terjadi sisitem vena atau sisitem pulmonal antara lain :

·                     Lelah

·                     Angina

·                     Cemas

·                     Oliguri. Penurunan aktifitas GI

·                     Kulit dingin dan pucat

·                     Tanda dan gejala yang disebakan oleh kongesti balikdari ventrikel kiri, antaralai :

·                     Dyppnea

·                     Batuk

·                     Orthopea

·                     Reles paru

·                     Hasil x-ray memperlihatkan kongesti paru

·                     Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel kanan :

·                     Edema perifer

·                     Distensi vena leher

·                     Hari membesar

·                      Peningkatan central venous pressure (CP

E PATOFISIOLOGI

Ketidakmampuan mikard untuk berkontraksi

Beban volume melebihi kapasitas

Beban tekanan berlebih

Faktor Interna

Faktor Interna

DECOMPENSASI CORDIS

Hospitalisasi dan hambatan tumbang

Curah jantung menurun

Peningkatan aktivitas adrenergic dan simpatik

Pengisian pulmonalis menurun

Tekanan hidrostatik dan osmotic menurun

Hipertrofi & dilatasi ventrikel

Pemendekan miokard

 

                               

Vasokonstriksi dinamik

Gangguan Perfusi Jaringan

Ansietas

Peningkatan hipoksia miokardium

Perubahan metabolisme miokard

Nyeri

                               

Pengisian LV menurun

Aliran ≠ adekuat ke jantung dan otak

Penurunan suplai O2 ke miokard

Vasokonstriksi ginjal

Urine output menurun, volume meningkat, tekanan hidrostatik meningkat

Kelebihan Volume Cairan

Perembesan cairan ke alveoli

Gangguan pertukaran gas

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan O2

 

 E.KOMPLIKASI

Komplikasi dari decompensatio cordis adalah:
1. Syok kardiogenik.
2. Episode tromboemboli.
3. Efusi dan tamporiade perikardium

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.                  Keluhan penderita berdasarkan tanda dan gejala klinis

2.                  Pemeriksaan fisik EKG untuk melihat ada tidaknya infark myocardial akut, dan guna mengkaji kompensaai sepperti hipertropi ventrikel

3.                  Echocardiografi dapat membantu evaluasi miokard yang iskemik atau nekrotik pada penyakit jantung kotoner

4.                  Film X-ray thorak untuk melihat adanya kongesti pada paru dan pembesaran jantung

5.                  esho-cardiogram, gated pool imaging, dan kateterisasi arteri polmonal.utuk menyajikan data tentang fungsi jantung

F.     PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya pengobnatan penyakit decompensasi cordis adalah sbb:

1      Pemenuhan kebutuhan oksigen

      Pengobatan faktor pencetus

      Istirahat

2      Perbaikan suplai oksigen /mengurangi kongesti

      Pengobatan dengan oksigen

      Pengaturan posisi pasien deni kebcaran nafas

      Peningkatan kontraktilitas myocrdial (obat-obatan inotropis positif)

      Penurunan preload (pembatan sodium, diuretik, obat-obatan, dilitasi vena)

      Penurunan afterload (obat0obatan dilatasi arteri, obat dilatasi arterivena, inhibitor ACE

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto polos dada

ü Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi arteria pulmonalis.

ü Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran ventrikel kanan.

2  EKG

Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium fibrilasi.

3. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi

Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.

H.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan pemenuhan O₂ berhubungan dengan terganggunya fungsi alveoli oleh akumulasi cairan

2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak adekuatnya aliran ke jantung dan otak

3.Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi dan hambatan tumbang

4.Nyeri berhubungan dengan perubahan metabolisme miokardium

5.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan vasokonstriksi sistemik

I.INTERVENSI

Diagnosa I : Gangguan pemenuhan O₂ berhubungan dengan terganggunya fungsi alveoli oleh akumulasi cairan

1.      BHSP

R/ Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien

2.      Ciptakan lingkungan yang tenanng dan kurangi pengunjung

R/ Mengurangi perebutan O₂ dalam ruang perawatan

3.      Beri posisi semi fowler

R/ Memungkinkan ekspansi paru yang maximal

4.      Kaji pernafasan

R/ Untuk mengkaji pernafasan pasien

5.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi diuretic

R/ Untuk mengurangi akumulasi cairan dalam tubuh

6.      Kolaborasi pemberian O₂  dengan tim medis

R/ Memenuhi kebutuhan O₂

7.      Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit rendah garam

R/ Garam dapat mengikat cairan

Diagnosa II : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak adekuatnya aliran O₂ ke jantung dan otak

1.      BHSP

R/ Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien

2.      Auskultasi TD

R/ Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel

3.      Kaji warna kulit, suhu sianosis, nadi perifer, dan diaphoresis ventrikel

R/ Mengetahui derajat hipoksemia peningkatan tahanan perifer

4.      Kaji kwalitas peristaltic

R/ Ada atau tidaknya tanda kongesti pada hepar

5.      Pantau out put urine

R/  Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi urine

6.      Catat mur mur

R/ Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung

      7.   Pantau frekwensi jantungdan irama

            R/ Perubahan frekwensi jantung dan irama menunjukkan

8.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat-obat jantung

R/ Memperbaiki kerja jantung

Diagnosa III : Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi dan hambatan tumbang

1.      BHSP

R/ Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien

2.      Kaji tanda-tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan

R/ Agar tingkat kecemasan dapat berkembang ke panic yang dapat merangsang respon simpatik dengan melepaskan katekolamin sehingga mengakibatkan meningkatnya kebutuhan jantung akan O₂

3.      Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan ansietasnya

R/ Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan 

4.      Kolaborasi dengan tim medis dalam tindakan infasif

R/ Untuk mempercepat penyembuhan

Diagnosa IV : Nyeri berhubungan dengan perubahan metabolisme miokardium

1.      BHSP

R/  Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien

2.      Menjelaskan kepada pasien tentang keadaanya

R/ Agar pasien tau keadaan saat ini

3.      Kaji tingkat nyeri

R/ Untuk mengetahui perkembangan nyeri saat ini

4.      Ajarkan teknnik distraksi dan relaksasi

R/ Agar pasien lebih nyaman dan nyeri berkurang

5.      Kolaborasi dengan tim medis

R/ Untk mempercepat penyembuhan

6.      Batasi aktivitas pasien

R/ Mengurangi laju metabolisme atau kerja jantung

Diagnosa V : Kelebihan volume berhubungan dengan vasokonstriksi sistemik

1.      BHSP

R/ Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien

2.      Kaji adanya oedema ekstremitas

R/ Dugaan adanya Decompensasi codis / kelebihan volume cairan

3.      Kaji tekanan daran

R/ Untuk mengetahui jumlah cairan yang dapat meningkatkan beban jantung

4.      Kaji distensi vena jugularis

R/ Untuk mengetahui peningkatan cairan yang dapat membebani fungsi ventrikel kanan

5.      Kaji intake dan output nya

R/ Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan fungsi ginjal, retensi air, dan penurunan output urine

6.      Timbang berat badan

R/ Perubahan berat badan yang tiba-tiba menunjukkan gangguan keseimbangan cairan

7.      Beri posisi yang membantu drainase ekstremitas, latihan gerak pasif

R/ Meningkatkan aliran balik vena dan mendorong berkurangnya oedema perifer

8.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi diuretic

R/ Untuk mempercepat proses penyembuhan

9.      Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit rendah garam

R/ Garam dapat mengikat cairan

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, M dkk. 2008. Klien gangguan kardiovaskuler. Jakarta: EGC

Carpenito J.L. (1998.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8 EGC. Jakarta.

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.

 Nanda. 2002. Nursing diagnostic definition and classification.philadehelphia:USA

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung                                                  FORMAT PENGKAJIAN

                                                                                                                 DI INSTALASI GAWAT DARURAT

                                                                                                           

 NO. MR :  659299

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)		Sex	Umur /Tgl lahir
Tn p		perempuan	57 tahun
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : Jln/Dsn           : Ngubalan Kel/Desa         :Ngubalan Kec.                 :kalidawir Kodya/Kab.     :tulungaggung
Agama	Suku	Bangsa	Kasus Polisi
Islam	Jawa	Indonesia	_
Status Perkawinan	Jenis Pembayaran	Pendidikan	Pekerjaan
Kawin	JAMKESMAS	SD	Wiraswasta
Cara Datang		Transportasi ke IRD	Komunikasi
Di bawa keluaraga		Mobil	verbal
Kejadian tgl :  30-01 -2014                  Jam : 12.30          WIB                           Di : di rumah
Datang di IRD tgl :  30-01-2014            Jam : 13.00   WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-5-6 Tensi 100/70 mmHg,  Nadi : 96 x/mnt kuat dan teratur Pernafasan  : 16 x/mnt, Suhu 36.5  °C Tindakan Pra Hospital : RJP                           Infus                           Bebat                                 ETT                                    Penjahitan Trakeostomi              NGT                          Bidai                                  Pipa oro/naso O2                             Obat                           Kateter                               Suetion                               Pharingial Dll…………….                                           Urine
TRIAGE : Jam 13.00WIB oleh perawat Keluhan Utama  (Subyektif) Pasien mengeluh sesak nafas  dan mengatakan ada pembengkakan di perut		S.ax  : - °C S.rec :  36.5°C	N : 96 x/mnt T : 100/70 mmHg
		P :  15 x/mnt	(Pediatri) BB : 54 Kg
		Riwayat Penyakit : -          DM -          PJK                    - Dll -          Asma                 - Tidak ada
Riwayat Alergi :       Ya         Tidak         Lain – lain		Kategori Triage : P1                P2                P3                PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik                            Sedang                                 Buruk
-	Pernafasan : (B) Gerak  dada Simetris    Asunetris Pernafasan : (B) -          Normal -          Retractive -          Kusmaul -          Dangkal -          Trachypnoe	Sirkulasi : (C) N.Carotis : - N.Radial  :96  x./mnt Kulit Muskulo : -          Normal -          Jaundice -          Cyanosis -          Pucat -          Berkeringat -          Akral…………..	GCS : R.Mata      :4 R.Verval   : 5 R.Motorik : 6 Total       : 15

PEMERIKSAAN FISIK(ASSASMENT)      KEPALA DAN RAMBUT A.     a bentuk kepala ;bulat B.     b.kulit kepala :bersih C.     c. penyebaran rambut: merata dan bersih D.     d.warna :hitam MATA a..kelopak mata ;tidak ada odeme b.konjungtiva ;merah muda c.pupil ;mengecil bila terkena cahaya kelengkapan dan kesimetrisan :lengkap dan simetris HIDUNG                                                                                                        a.Lubang hidung ;simetris b.Cuping hidung : tidak  pernafasan cuping hidung TELINGA a.Bentuk telinga ; simetris b.Ukuran dan ketegangan : sedang c.Lubang telinga ;agak kotor MULUT DAN  FARING a.Keadaan bibir : kering b.Keadan lidah :agak kotor LEHER a.Tiroid: tadak ada pembesaran b.kalenjer limfe :tidak ada pembesaran c.vena jugularis ; tidak ada pembesaran denyut nadi carotis :terba kuat  PEMERIKSAAN NTEGUMENT:  a.kebersihan: agak kotor  b.warna :sawo matang .c.turgor: baik  d.kelembapan: kering PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a..Ukuran dan bentuk payudara :simetris b.kelaianan pada payudara : tidak ada kelainan PEMERIKSAAN THORAK DAN DADA a.bentuk torak: simetris b.irama ,frekuensi pernafasan :regular/15x /menit c.tanda-kesulutan pernafasan : pasien mengalami sesak nafas d.alat bantu pernafasan : o2 nasal kanul PEMERIKSAAN PARU PARU a.palpasi dan getaran suara : antara paru paru kanan dan kiri simetris b.perkusi :sonor c.auskultasi :suara nafas fesikular                      suara ucapan : tidak ada kelaianan                      suara tambahan : tidak ada PEMERIKSAAN JANTUNG a.pulsasi : tidak ada b.ictus cordis :ics 5 midclvikula sinistra c.batas batas jantung : normal (tidak ada kelainan ) c.auskultasi :bunyi janyung 1: lub                       bunyi jantung 2 :dug                       bunyi janyung tambahan :tidak ada (rales ,ronchi(-))                       ferkuensi denyut jantung :96x/menit PEMERIKSAAN ABDOMENT a.bentuk abdoment: ada pembengkakan pada abdoment b.benjolan ; tidak ada c.bayangan pembuluh darah : tidak ada d.auskultasi : peristaltik usus : 6x/menit e.hepar : tidak teraba f:lien : tidak teraba g.titik mc burne :tidak ada nyeri tekan perkusi ; suara abdoment : timpani PEMERIKSAAN MUSKULUSKELETAL                pemeriksaan asites :tidak ada PEMERIKSAAN KELAMIN DAN SEKITARNYA a.kelaianan pada gentalia eksterna dan inguinal : tidak ada b.anus dan perinium :lubang anus : tidak ada kelainan                                    kelaianan pada anus dan perinium: tidak ada a.kesimetrisan otot: simetris pemeriksaan odeme : tidak ada kelainan pada ektremitas dan kuku : tidak ada PEMERIKSAAN NEUROLOGI a.tingkat kesadaran :4-5-6 b.fungsi motorik ; normal c:fungsi sensorik : normal d.reflek fisiologis ; babinski:( positif)                                 patela kaki kanan (positif) .
	Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain Pemeriksaan labolatorium tanggal Jenis pemeriksaan hasil Nilai normal interprestasi 8-8-2012 Bilrubin Bilirubin direct Leukosit Eritrosit Ht Tc Cro Vr SGOT SGPT Natrium Kalium Klorida 3.97 2.58 5400 12.5 38 231 7 21 53 6 166 4.45 109 0,00-1,20 mg/d 0,05-0,3 mg/dl 4.00 -11.00 H 10³/mm³ 4.60 (4.10–5.10) 40 (36–45) 0-40 0-40 136-155 mmol/dl 3,5-5,5 mmol/dl 95-103 mmol/dl Lebih Normal Normal Kurang Normal Lebih Lebih Lebih Normal Lebih
Diagnosa : Dekompensasi kordis
Jam 13.16		Terapi / Tindakan / Konsul Furosemid :40 Spironolacton:100 Digoxin :0.25	Jawaban / catatan
Jam keluar IRD : 13.20 ………………………………………..
Tindakan Lanjut KRS              MRS                PP               D                Operasi:-         Pindah ke bag   Lain – lain ……….
Tanggal  30-01-2014 Nama Perawat :  Lilikyuliati			Tanda Tangan

ANALISA DATA

Nama Pasien               : Tn p

Umur                           : 57 tahun

No. Register                : 659299

KELOMPOK DATA	MASALAH	KEMUNGKINAN PENYEBAB
DDs : px mengatakan ada bengkak di perut DDo: perut bengkak Pasien bedrest Infus + (RL ) Ttv : Suhu :36.5 Nadi 96x/menit  kuat dan teratur Tensi :100/70 Ds  :px mengatakan mengalami sesak nafas    Do : Pasien nampak lemah, ,retraksi intercoste  Tanda-tanda Vital : Suhu: 36,5C.,  Nadi :96 x/m kuat dan teratur .,Tensi :100/70 MmHg , RR: 15 kali permenit. Infus +	Kelebihan cairan Sesak nafas	Aliran ke ginjal, kulit, usus naik ↓ Urin output turun ↓ Retensi natrium dan air ↓ Kelebihan cairan Tekanan jantung kiri ↓ Sirkulasi ke paru naik ↓ Cairan mencapai bronkhiolus ↓ Edema paru ↓ Sesak napas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien   :Tn p

Umur               : 57 tahun

No. Register    : 659299

NO	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TTD
01 02	30-1-2014 30-102014	D kelebihan volume cairan b.d retensi natrium dan air sekunder terhadap penurunan perfusi glumerolus Ds : px mengatakan ada bengkak di perut DDo: perut bengkak ,sianosis Pasien bedrest Infus + (RL ) Ttv : Suhu :36.5 Nadi 96x/menit  kuat dan teratur Tensi :100/70 Penurunan curah jantung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena. Ds  :px mengatakan mengalami sesak nafas    Do : Pasien nampak lemah, ,retraksi intercoste  , sesak nafas  Tanda-tanda Vital : Suhu: 36,5C.,  Nadi :96 x/m kuat dan teratur .,Tensi :100/70 MmHg , RR: 15 kali permenit. Infus +

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien                : Tn p

Umur                           : 57 Thun

No. Register                : 659299

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	KRITERIA STANDART	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL	TANDA TANGAN
01 02.	kebihan volume cairan b.d retensi natrium dan air sekunder terhadap penurunan perfusi glumerolus Ds : px mengatakan ada bengkak di perut DDo: perut bengkak Pasien bedrest Infus + (RL ) Ttv : Suhu :36.5 Nadi 96x/menit  kuat dan teratur Tensi :100/70 ,rr :15x /menit Penurunan curah jantung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena. Ds  :px mengatakan mengalami sesak nafas    Do : Pasien nampak lemah, ,retraksi intercoste ,sesak nafas  Tanda-tanda Vital : Suhu: 36,5C.,  Nadi :96 x/m kuat dan teratur .,Tensi :100/70 MmHg , RR: 15 kali permenit. Infus +	Setelah di lakukaindakan keperawatan Tujuan jangka pendek: Dalam waktu 1x30 diharapkan bengkak berkurang Tujuan jangka panjang ; Setelah di lakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan terpenuhi /seimbang Setelah di lakukan tindakan keperawatan tujuan jangka pendek: Dlm waktu 1x 15 menit  diharapkan kebutuhan o2 px terpenuhi Tujuan jangka panjang : setelah di lakuakn tindakan keperawatan di harapkan k/u px baik ttv : td :120/80 nd 70-90 rr 16-20	01 k/u pasien membaik Observasi ttv Td :120/80 Rr:16-20 S:36.5 02.Tidak ada oedema Intake dan output cairan seimbang .03.Tidak ada peningkatan tekanan JVP, JVP dalam batas normal 2-4 cm. 04 auskultasi bunyi  Bunyi paru  normal tidak ada suara tambahan (rales/ronchi. ) 01 k/u pasien membaik Observasi ttv Td :120/80 Rr:16-20 S:36.5 02 .sesak nafas hilang RR dlm batas normal (18-20 x/m), 03.Kaki dan tangan hangat, tidak mengeluh berdebar-debar	01 Bhsp 02 Pantau eliminasi urin catat jumlah dan warna, pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 03 .observasi ttv 04.Kaji distensi Vena jugolaris dan catat adanya oedema.Peninggian JVP dan adanya oedema menunjukan adanya retensi air dan garam 05. Auskultasi bunyi paru, catat bunyi tambahan, catat adanya peningkatan dispnoe.  06  kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi 01.Bhsp 02.Obsevasi tanda tanda vital 03 kaji keadaan umum pasien (sianosis /tidak) 04.Memberi posisi yang nyaman pada klien 05.kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi	01.Untuk menjalin hubungan terapiotik antara perawat dan pasien 02 untuk mengetahui  ketidakseimbangan antara intake dan pengeluaran cairan untuk   mengindikasikan adanya retensi 03. untuk mengetahui perkembangan px 04. untuk mengetahui  Peninggian JVP dan adanya oedema menunjukan adanya retensi air dan garam 05.untuk mengetahui Rales dan dispnoe menunjukan adanya oedema paru 06. untuk mengetahui jenis yang  cocok dalam pemberian terapi 01.Untuk menjalin hubungan terapiotik antara perawat dan pasien 02.untuk mengetahui tingkat perkembangan pasien 03.untuk mengetahui tidak adekuatnya perfusi jaringan 04.untuk memberikan keadaan yang rileks pd pasien untuk  dan memperbaiki efisiensi kontraksi jantung. 05.untuk mengetahui  jenis terapi yang cocok bagi pasien

                        TINDAKAN KEPERAWATAN                                                                               CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien   : Tn p               Umur:57 Thun               No. Register  : 659299            Kasus  Dekompensasi kordis

NO	NO. DX	TANGGAL/ JAM	IMPLEMENTASI	TANDA TANGAN	TANGGAL/ JAM	E V A L U A S I	TANDA TANGAN
01	01	30-01-2014 13.00 13.12 13.15 13.16 13.18 13.20 13.00 13.12 13.13 13.15 13.16	BHSP Observasi ttv : Suhu :36.5 Nadi 96x/menit  kuat dan teratur Tensi :100/70 Pantau eliminasi urin catat jumlah dan warna, pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran) Kaji k/u umum px mengkaji distensi Vena jugolaris dan catat adanya oedema.( Tekanan jvp normal dan tidak ada oedema) mengauskultasi bunyi paru, catat bunyi tambahan, (ronchi (-),whizing(-) menganjurkan untuk hindari intake garam. Bhsp Observasi  tanda-tanda vital  td : 100/70  n : 96x/menit (kuat  dan teratur)  r : 15x /m,  s : 36.5x/m Observasi keadaan umum pasien ( pucat, sianosis.) memberikan suasana dan posisi  yg nyaman pd pasien  (tenang dan biarkan pasien istirahat yang cukup dengan posisi kepala agak lebih tinggi) .  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi Oral Furosemid :40 Spironolacton:100 Digoxin :0.25 \			S : px mengatakan ada bengkak di perut   O: perut bengkak ,sianosis pasien bedrest    Infus rl (+)Tanda-tanda Vital : Suhu: 36,5C.,  Nadi :96 x/menit  kuat dan teratur .,Tensi :100/70 MmHg ,   RR: 15 kali permenit      A ; masalah teratasi sebagian (k/u membaik ,bengkak berkurang)   P : Intervensi di lanjutkan no( 4,5,6 ) S :pasien  mengatakan mengalami sesak nafas    O  : Pasien nampak lemah, , sesak nafas   retraksi intercoste  Tanda-tanda Vital : Suhu: 36,5C.,  Nadi :96 x/menit  kuat dan teratur .,Tensi :100/70 MmHg , RR: 15 kali permenit. A: Masalah tertasi sebagian (sesak berkurang) P : Itervensi di lanjutkan (4,5,)