LAPORAN PENDAHULUAN
DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS SEPSIS
RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
Disusun
Oleh :
MIFTAQUL
NURWAHYUNINGTYAS
02.12.024
D3 KEPERAWATAN TINGKAT II A
STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN 2013/2014
LAPORAN
PENDAHULUAN
PADA
PASIEN DENGAN KASUS CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)
Di
RUANG IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
I.
DEFINISI
Cidera
kepala merupakan gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas jaringan otak. (Brunner and Suddart, 2001 : 169)
Cidera
kepala ringan merupakan kehilangan kesadaran sesaat setelah traumatik pasien
bangun, orientasi baik, tidak ada defisit neurologis. (Satya Negara, 1998 :
122)
II. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan
Mekanisme :
a. Tertutup
b. Penetrans
2. Berdasarkan
Beratnya :
a. Ringan.
-
GCS 13-15
-
Dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia (kurang dari 30 menit)
-
Tidak ada fraktur
tengkorak
-
Tidak ada kontusio
serebral dan hemato
b. Sedang
-
GCS 9-12
-
Kehilangan kesadaran
atau amnesia lebih dari 30 menit < 24 jam
-
Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Berat
-
GCS 3-8
-
Kehilangan kesadaran
atau amnesia lebih dari 24 jam
-
Meliputi kontusio
serebral, laserasi atau hepatoma intrakranial
III. ETIOLOGI
Penyebab cidera kepala
ringan adalah karena adanya trauma ruda paksa yang dibedakan menjadi 2 faktor,
yaitu :
1. Trauma
Primer
Terjadi
karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi)
2. Trauma
Sekunder
Terjadi
akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial,
hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
IV. PATOFISIOLOGI
Trauma
benda tumpul / tajam
Tengkorak
beserta isinya bergetar
Banyak energi yang
diserap oleh perlindungan otak
Pembuluh darah robek
Hematoma epidural,
subdural atau intrakranial
 |
Sirkulasi
darah ke otak menurun Distorsi
pada otakSuplai
oksigen berkurang Kenaikan
TIK (tekanan intra kranial)
Hipoksia
jaringan Merangsang kelenjar pituitari dan
steroid adrenal
|
|
Odema
cerebral Sekresi
asam lambung meningkatGangguan
rasa nyaman nyeri Mual,
muntah, anoreksia
Gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan
V. MANIFESTASI
KLINIS
1. Mengantuk
2. Mual
dan muntah
3. Kejang
– kejang atau sawan
4. Mengalirnya
darah atau cairan dari hidung / telinga
5. Nyeri
kepala
6. Kelemahan
atau kehilangan rasa dari tungkai atau lengan
7. Bingung
/ kelakuan asing
8. Gerakan
yang tidak biasa dari bola mata (salah satu pupil lebih besar dari sisi
lainnya)
9. Denyut
nadi yang sangat lambat atau sangat cepat
VI. KOMPLIKASI
1. Odema
serebral dan herniasi
2. Defisit
neurologik dan psikologik
3. Komplikasi
lain :
a. Infeksi
sistemik d.
Amnesia
b. Infeksi
bedah neuro e.
Epilepsy
c. Osifikasi
heterotrofik
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Riwayat
: jenis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, amnesia, nyeri kepala.
2. Pemeriksaan
umum untuk menegakkan cidera sistemik
3. Pemeriksaan
neurologis
4. Radiologi
tengkorak
5. Radiologi
servikal dan lain – lain atas indikasi
6. Kadar
alkohol darah serta urine untuk skrining toksik
7. CT-Scan
abnormal
8. Fraktur
tengkorak
9. Kebocoran
CSS, ottorhea atau rhinorrhea
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Fraktur
tulang tengkorak yang tidak terdepresi umumnya tidak membutuhkan tindakan
pembedahan, namun membutuhkan pemantauan yang ketat.
2. Memakai
jalan nafas
3. Menilai
pernafasan dan menilai sirkulasi
IX.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan odema cerebral / peningkatan tekanan
kranial.
2. Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan sekresi asam lambung
yang meningkat / hipermetabolik.
X.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan odema cerebral / peningkatan tekanan
kranial.
1. BHSP
R/
membina hubungan terapeutik antara pasien dengan perawat
2. Kaji
keluhan nyeri, lokasi, lama konsistensi dan intensitas
R/
membantu mengidentifikasi derajat, ketidaknyamanan dan keluhan penggunaan
analgetik
3. Berikan
tindakan keperawatan (distraksi, nafas dalam)
R/
meningkatkan relaksasi, membantu memfokuskan perhatian dan meningkatkan
kemampuan koping
4. Atur
posisi senyaman mungkin
R/
mempertahankan perasaan rileks dan rasa nyaman serta mengurangi respon nyeri
Diagnosa 2 : Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan sekresi asam lambung yang meningkat /
hipermetabolik.
1. BHSP
R/
membina hubungan terapeutik antara pasien dengan perawat
2. Diskusikan
penyebab anoreksia
R/
membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu
memperbaiki kepatuhan terapeutik
3. Pembatasan
cairan pada makanan dan menghindari cairan selama 1 jam sebelum dan sesudah
makan
R/
cairan lebih pada lambung dapat menurunkan nafsu makan dan masukan
4. Atur
makanan dengan kalori dan protein tinggi
R/
meningkatkan kemungkinan klien mengonsumsi jumlah kalori dan protein tinggi
DAFTAR PUSTAKA
-
Dongoes.2000. Rensana
Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC
-
Tarwoto dan Watonah,2001.
Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Salemba Medika. Jakarta
-
Carpenito, Lynda
Jual.2000 Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC, Jakarta
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung FORMAT
PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
NO. MR : 771518
DATA
IDENTITAS SOSIAL PASIEN
|
Nama Lengkap (Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur
/Tgl lahir
|
||
|
Sigit
Suryo
|
|
Laki
- Laki
|
26
tahun
|
|
|
Alamat
Pasien (Menurut KTP/SIM)
|
||||
|
No. KTP/SIM : 3719675643857836
Jln/Dsn
: Dsn. tambakduet
Kel/Desa : Tambakrejo
Kec. : Sumbergempol
Kodya/Kab. : Tulungagung
|
||||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus
Polisi
|
|
|
Islam
|
Jawa
|
Indonesia
|
-
|
|
|
Status
Perkawinan
|
Jenis
Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
|
Kawin
|
Umum
|
SMA
|
Wiraswasta
|
|
|
Cara
Datang
|
Transportasi
ke IRD
|
Komunikasi
|
||
|
Dibawa oleh keluarga
|
|
|
|
|
|
Kejadian tgl : 31-12-2013 Jam : 07.30WIB Di ……………………………….
|
||||
|
Datang di IRD tgl : 31-12-2013 Jam : 08.15 WIB
|
||||
|
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-5-6 Tensi140/90 mmHg, Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan
: 26x/mnt, Suhu 36°C
Tindakan Pra Hospital :
RJP Infus √
Bebat
ETT
Penjahitan √
Trakeostomi NGT Bidai Pipa
oro/naso
O2 √ Obat Kateter √ Suetion Pharingial
Dll…………….
Urine
|
||||
|
TRIAGE : Jam 11.20WIB oleh perawat
Keluhan Utama
(Subyektif)
Px mengatakan kepala terasa nyeri, skala
nyeri 4
|
S.ax
: 36 °C
S.rec : - °C
|
N : 80 x/mnt
T : 140/90 mmHg
|
||
|
P : 26 x/mnt
|
(Pediatri)
BB : - Kg
|
|||
|
Riwayat Penyakit :
-
DM
-
PJK - Dll
-
Asma - Tidak ada√
|
||||
|
Riwayat Alergi : Ya Tidak √ Lain - lain
|
Kategori Triage :
P1 P2 √ P3 PO
|
|||
|
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik Sedang √
Buruk
|
||||
|
-
|
Pernafasan : (B)
Gerak
dada
Simetris√ Asimetris
Pernafasan : (B)
-
Normal √
-
Retractive
-
Kusmaul
-
Dangkal
-
Trachypnoe
|
Sirkulasi : (C)
N.Carotis : 80x /mnt
N.Radial
: 80x /mnt
Kulit Muskulo :
-
Normal
-
Jaundice
-
Cyanosis √
-
Pucat
-
Berkeringat
-
Akral hangat
|
GCS : 4-5-6
R.Mata
: 4
R.Verval
: 5
R.Motorik : 6
Total
: 15
|
|
|
Pemeriksaan Fisik (Assasment)
Keterangan :
  
|
||||
|
Jam :
|
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
Lab : DL
Foto : CT-Scan
Pemeriksaan
Penunjang
WBC 15.31* (10^3/uL) 4.0 – 10.0
RBC 4.71 (1016/uL) 3.80 – 6.0
HGB 10.8 g/dl 11.0 – 16.5
HCT 39.3 % 3.5 - 50
MCV 83.4 FL 81.0 – 99.0
MCH 32.9 Pq 27.0 – 31.0
MCHC 27.5 g/dL 35.0 – 37.0
PCT 161 (10^3/uL) 150 - 450
RDW-SD 66.6 FL 35 - 49
RDW-CV 22.5 % 11.5 – 14.5
PWD 9.2 FL 7.2 – 11.1
MPV 9.9 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 19.0 % 15.0
– 23.0
PCT 0.15 % 0.150
– 0.400
|
|||
|
Diagnosa : CKR
|
||||
|
Jam
|
Terapi
/ Tindakan / Konsul
- Ketoprin
2x10 mg
- Ondansentron
2x500 mg
- Piracetam
3x2 mg
- RL 20
tpm
- O2 NC
2-4 tpm
|
Jawaban
/ catatan
|
||
|
Jam keluar IRD : 18.00 wib
|
||||
|
Tindakan Lanjut
KRS MRS √ PP D Operasi Pindah ke bag…….. Lain – lain ……….
|
||||
|
Tanggal : 31-12-2013
Nama Perawat : Miftaqul N.
|
Tanda
Tangan
|
|||
ANALISA DATA
Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
No.
Reg : 662614
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|||||||||
|
Ds : Px mengeluh kepalanya nyeri dan
pusing
Do : k/u lemah
GCS : 4 5 6 , infus +
TTV : TD : 140/90
S
: 360 C
N : 80 x/mnt
R : 26 x/mnt
Ds : Px mengatakan badannya lemah,
lemas, tidak nafsu makan, mual +, muntah+
Do : k/u lemah, GCS 456, wajah pucat,
lemah, lesu, infus +
TTV : TD : 140/90 mmHg
S : 360C
N : 80 x/mnt
R : 26 x/mnt
|
Trauma
benda tumpul/tajam
Pembuluh
darah robek
Hematoma
dan kerusakan sel darah
Odema
Cerebral
Gangguan
rasa nyaman nyeri
Trauma
benda tumpul/tajam
Distorsi
pada otak
Kenaikan
TIK
Sekresi
asam lambung meningkat
Mual,
muntah, anoreksia
Gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Gg. Rasa nyaman nyeri
Gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Tn. S
Umur
: 26 th
No.
Reg : 662614
|
Tanggal
|
Diagnosa
Keperawatan
|
TTD
|
|
31-12-2013
31-12-2013
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan odema cerebral yang ditandai dengan :
Ds : px mengeluh kepalanya sakit,
nyeri, dan pusing
Do : k/u lemah, GCS 456, wajah pucat,
infus +
TTV : TD : 140/90, S : 36oC, N : 80x/mnt, R : 26x/mnt
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan sekresi asam lambung meningkat yang ditandai dengan :
Ds : pn mengatakan badannya lemas,
tidak nafsu makan, mual +, muntah +
Do : k/u lemah, GCS 456, wajah pucat,
infus +, lemah, lesu
TTV : TD : 140/90, S : 36oC, N : 80x/mnt, R : 26x/mnt
|
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S
Umur : 26 th
No. Reg : 662614
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria Standart
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
TTD
|
|
1
2.
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan odema cerebral yang ditandai dengan
Ds : Px mengeluh kepalanya nyeri dan
pusing
Do : k/u lemah
GCS : 4 5 6 , infus +
TTV : TD : 140/90
S
: 360 C
N : 80 x/mnt
R : 26 x/mnt
Gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan sekresi asam lambung
meningkat yang ditandai dengan
Ds : Px mengatakan badannya lemah,
lemas, tidak nafsu makan, mual +, muntah+
Do : k/u lemah, GCS 456, wajah pucat,
lemah, lesu, infus +
TTV : TD : 140/90 mmHg
S : 360C
N : 80 x/mnt
R : 26 x/mnt
|
- Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam pusing dan nyeri berkurang
- Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pusing dan nyeri hilang
- Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam mual muntah berkurang
- Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam mual muntah hilang dan nafsu makan
kembali normal
|
- k/u
baik
- TTV
normal
- Pusing
hilang
- Infus
–
- k/u
baik
- TTV
normal
- Mual
hilang
- Muntah
hilang
- Nafsu
makan kembali normal
- Infus
-
|
1. BHSP
2. Observasi
TTV
3. Atur
poisi senyaman mungkin
4. Ajarkan
tehnik distraksi dan relaksasi
5. Kaji
skala nyeri
6. Kolaborasi
dengan tim medis dengan pemberian terapi :
- Ketopain
2x10 mg
- Ondansentron
2x500 mg
- Piracetam
3x2 mg
1. BHSP
2. Observasi
TTV
3. Atur
poisi senyaman mungkin
4. Motivasi
px dan keluarga untuk memberikan makan/minum sedikit tapi sering
5. Kolaborasi
dengan tim medis untuk pemberian terapi
|
1. Membina
hubungan terapeutik antara pasien dengan perawat
2. Mengetahui
keadaan umum pasien
3. Memberi
kenyamanan pada pasien
4. Mengurangi
nyeri dengan mengalihkan rasa nyeri
5. Untuk
mengetahui tingkat nyeri
6. Memungkinkan
terapi pengganti cairan dan pemberian obat
1. Membina
hubungan terapeutik antara pasien dengan perawat
2. Mengetahui
keadaan umum pasien
3. Memberi
kenyamanan pada pasien
4. Memenuhi
nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh
5. Memungkinkan
terapi pengganti cairan dan pemberian obat
|
|
IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
Nama : Tn. S
Umur : 26 th
No. Reg : 662614
|
Tgl/Jam
|
Implementasi
|
Tgl/Jam
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
31-12-2013
14.00
31-12-2013
14.00
|
1. Menyapa
dan memberi salam pada pasien
2. Menanyakan
keluhan pasien
3. Mengatur
posisi pasien senyaman mungkin
4. Mengukur
TTV
TD
: 140/90
S : 360 C
N
: 85 x/mnt
R
: 26 x/mnt
5. Observasi
skala nyeri
6. Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian obat dan terapi
- Ketopain
2x10 mg
- Ondansentron
2x500 mg
- Piracetam
3x2 mg
1. Menyapa
dan memberi salam pada pasien
2. Menanyakan
keluhan pasien
3. Mengatur
posisi senyaman mungkin
4. Anjurkan
makan/minum sedikit tapi sering
5. Observasi
TTV
6. Kolaborasi
dengan tim medis untuk pemberian obat dan terapi
|
31-12-2013
31-12-2013
|
S
: px mengatakan pusing dan nyeri sudah berkurang
O
: k/u cukup, wajah tidak pucat, infus +
TTV : TD : 140/90
S : 360 C
N : 85 x/mnt
R
: 26 x/mnt
A
: Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
P
: Rencana keperawatan dilanjutkan no 1-6
S
: Px mengatakan mual dan muntah berkurang, dan nafsu makan bertambah
O
: k/u cukup, wajah tidak pucat, infus +
TTV : TD : 140/90
S : 360 C
N : 85 x/mnt
R
: 26 x/mnt
A
: Gangguan nutrisi kurang dari kenutuhan teratasi sebagian
P
: Rencana keperawatan dilanjutkan no 1 - 6
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar