Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit CKR

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah kegawatdaruratan I

Dosen Pengajar ; P. Kukuh Heru Subagyo, Skep,Ners.

$Description: D:\My Documents\STIKI\B.Sixteen\STIKES HAH TA.jpg$

Nama : Mia rahmawati

Tingkat : 2 –A / Semester 4

Prodi : DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

“ Hutama Abdi Husada “

Jalan Dr.Wahidin Sudiro Husodo, Telepon/fax : (0355)322738 Tulungagung 60224, Alamat E-mail : Stikeshah@yahoo.com

Tahun Ajaran 2013/2014

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS “CKR” DI RUANG IGD

RSUD DR.ISKAK TULUNGAGUNG

I. DEFINISI

- CederaKepalaadalah cedera kepala (terbuka dan tertutup) yang terjadi karena fraktur tengkorak,komusio (gegar serebri), kontusio (memar/laserasi) dan pendarahan serebral (subaraknoid,supdural,epidural,intraserebral,batangotak). (Dongoes,1999)

- Cederakepalamerupakansalahsatupenyebabkematiandankecacatanutamapadakelompokusiaproduktifdansebagianbesarterjadiakibatkecelakaanlalulintas(Mansjoer, 2007: 3).

II. KLASIFIKASI

1. Scalp Wounds ( Trauma Kepala Kulit)

2. FrakturTengkorak

3. Komosio Serebri ( gegarotak)

4. Kontusio Serebri

5. Perdarahan Intra Kranial

- Berdasarkan nilai GCS

1. Ciderakepalaringan

- GCS 13-15

-Hilangkesadaran<30 menit

-Tidakadafraktur

2. Ciderakepalasedang

- GCS 8-12

-Hilangkesadaranatau amnesia antara 30 menitsampai 24 jam

-Dapatmengalamifraktur

3. Ciderakepalaberat

- GCS 3-8

-Hilangkesadaran>24 jam

-Meliputikontusioserebralatauadanyahematum

- Nilai GCS

a. Reaksimembukamata

nilai4: membukamataspontan

nilai 3: membuka matabiladipanggil

nilai 2: membukamatabiladirangsangnyeri

nilai 1: tidak adareaksidenganrangsanganapapun

b. Reaksiberbicara

nilai 5: komunikasi verbal baik,jawabantepat

nilai 4: bingungdisorentasiwaktu, tempatdan orang

nilai 3: denganrangsangan,reaksihanyakata,tidakberbentukkalimat

nilai 2: denganrangsangan,reaksihanyasuara,takberbentuk kata

nilai 1: tidak adareaksidenganrangsanganapapun

c. Reaksigeraklengan/tungkai

nilai 6: mengikutiperintah

nilai 5: denganrangsangannyeri,dapatmengetahuirangsanganatautempat

nilai 4: denganrangsangannyeri,menarikanggotabadan

nilai 3: denganrangsangan nyeri, timbulreaksifleksi abnormal

nilai 2: dengan rangsangan nyeri, timbulreaksiekstensi abnormal

nilai 1: denganrangsangannyeritidakadareaksi

III. ETIOLOGI

1. Trauma tumpul

Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan,biasanya lebih berat sifatnya

2. Kecelakaanlalulintas

3. Benturanpadakepala

4. Jatuhdariketinggiandengandua kaki

5. Menyelam di tempat yang dangkal

6. Olahraga yang keras

7. Anakdenganketergantungan

IV. MANIFESTASI KLINIS

1. Hilangnyakesadarankurangdari 30 menitataulebih.

2. Gelisah.

3. Mualdanmuntah.

4. Irritable.

5. Pucat.

6. Pusing.

7. Hematoma.

8. Cemas.

9. Sukardibangunkan

V. PATOFISIOLOGI

Jatuh kecelakaan benturanpadakepala trauma bendatumpul

TRAUMA KEPALA

Perdarahan cidera kepala ringan kerusakan pusat

Motorik

TIK hipoksi otak kelemahan otot

Motorik

Pusing perfusi jaringan otak mobilita fisik

Terganggu

Nyeri penurunan kesadaran

Merusak nervus

Mual,muntah

anoreksia

intake adekuat

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI. KOMPLIKASI

1. Sesak

2. Fraktur tulang tengkorak

3. Amnesia

4. Epilepsy

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Neurologi

3. Radiologi Tengkorak

4. Radiologi Servikal

5. CT Scan

VIII. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Bedrest total

2. Pemantauan intake cairan

3. Observasi TTV dan tingkat kesadaran

4. Pemantauan TIK dengan ketat

5. Kaji skala nyeri

6. Ventilasi/pemasangan O2

7. Pemberian obat/terapi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyer b/d peningkatan TIK

2. Mobilitas fisik b/d kelemahan otot motoric

3. Perubahn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake adekuat

X. INTERVENSI

- DX1: Nyeri b/d peningkatan TIK

1. BHSP

R/ Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px

2. Observasi TTV

R/ Untuk melihat keadaan px

3. Kaji skala nyeri

R/ Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan px

4. Atur posisi

R/ Untuk mengatur posisi px agar lebih nyaman

5. Kolaborasi dengan tim medis

R/ Untuk mengetahui terapi selanjutnya,dan untuk meringankan rasa nyeri pada px

- DX2: Mobilitas fisik b/d kerusakan pusat motorik

1. BHSP

R/ Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px

2. Observasi TTV

R/ Untuk melihat keadaan px

3. Ubah posisi secara teratur

R/ Untuk meningkatan sirkulasi pada seluruh tubuh

4. Bantu px untuk latihan rentang gerak

R/ Untuk mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

- DX3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhant ubuh b/d intake adekuat

1. BHSP

R/ Untuk menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px

2. Observasi TTV

R/ Untuk mengetahui perkembangan keadaan px

3. Observasi intake makanan px

R/ Untuk terpantaunya dan terpenuhinya kebutuhan nutrisi px

4. Kolab. Dengan tim ahli gizi dalam pemberian DIIT

R/ Memberi diit yang tepat

5. Kolab.dengan tim medis dalam pemberian terapi

R/ Mempercepat penyembuhan px

XI. DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer,Arif dkk.2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 3. Jakarta.EGC

2. Dongoes,E.Merllyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta.EGC

3. Nanda, 2012, diagnose Keperawatan,Jakarta,EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS “CKR”

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung FORMAT PENGKAJIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR :

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)		Sex	Umur /Tgl lahir
Tn.S		Laki - Laki	50 tahun
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM :xxxxx Jln/Dsn: Gamping Kel/Desa:Gamping Kec. campurdarat Kodya/Kab. : Tulungagung
Agama	Suku	Bangsa	Kasus Polisi
Islam	Jawa	Indonesia	-
Status Perkawinan	Jenis Pembayaran	Pendidikan	Pekerjaan
Kawin	Umum	SMA	Wiraswasta
Cara Datang		Transportasi ke IRD	Komunikasi
Dibawa oleh keluarga		Mobil	Baik
Kejadian tgl :17-02-2014 Jam : 07.30WIB Di ……………………………….
Datang di IRD tgl :17-02-2014 Jam : 08.00 WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-5-6 Tensi130/80 mmHg, Nadi : 82 x/mnt Pernafasan : 22x/mnt, Suhu 37°C Tindakan Pra Hospital : RJP (Infus) Bebat ETT Penjahitan Trakeostomi NGT Bidai Pipa oro/naso O2 (Obat) Kateter Suetion Pharingial Dll……………. Urine
TRIAGE : Jam ……..WIB oleh perawat Keluhan Utama (Subyektif) Px mengalami kecelakaan pada pukul 07.30,px mengeluh nyeri pada kepala		S.ax : 37 °C S.rec : - °C	N : 82 x/mnt T : 130/80 mmHg
		P : 22 x/mnt	(Pediatri) BB : - Kg
		Riwayat Penyakit : - DM - PJK - Dll - Asma -( Tidak ada )
Riwayat Alergi : Ya ( Tidak) Lain – lain		Kategori Triage : P1 P2 P3 PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik (Sedang ) Buruk
-	Pernafasan : (B) Gerak dada Simetris Asunetris Pernafasan : (B) - Normal - Retractive - Kusmaul - Dangkal - Trachypnoe	Sirkulasi : (C) N.Carotis :………./mnt N.Radial : 82x /mnt Kulit Muskulo : - Normal - Jaundice - Cyanosis - Pucat - Berkeringat - Akral…………..	GCS : 4-5-6 R.Mata :……………. R.Verval : …………… R.Motorik : …………… Total : …………….

Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan Luka dikepala karena kecelakaan
Jam :	Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain Lab : DL Foto : CT-Scan Pemeriksaan Penunjang WBC 8,44 (10^3/uL) 4.0 – 10.0 RBC 3,98 (10¹⁶/uL) 3.80 – 6.0 HGB 11,7 g/dl 11.0 – 16.5 HCT 34,1 % 3.5 - 50 MCV 85,7 FL 81.0 – 99.0 MCH 29,4 Pq 27.0 – 31.0 MCHC 24,3 g/dL 35.0 – 37.0 PCT 240 (10^3/uL) 150 - 450 RDW-SD 36,3 FL 35 - 49 RDW-CV 12,0 % 11.5 – 14.5 PWD 10,7 FL 7.2 – 11.1 MPV 9,7 fL 9.0 – 13.0 P-LCR 22,8 % 15.0 – 23.0 PCT 0,23 % 0.150 – 0.400
Diagnosa : CKR
Jam	Terapi / Tindakan / Konsul - Ketoprin 2x10 mg - Ondansentron 2x500 mg - Piracetam 3x2 mg - RL 20 tpm	Jawaban / catatan
Jam keluar IRD : …13.15……………………………………..
Tindakan Lanjut KRS MRS PP D Operasi Pindah ke bag…IRNA Anggrek….. Lain – lain ……….
Tanggal 17-02-2014 Nama Perawat : Mia rahmawati		Tanda Tangan

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.S………………………………………

Umur : 50 thn…………………………………………

No. Register : 6601043…………………………………………

Kelompok Data

Etiologi

Masalah

DX1

DS: px mengeluh pusing

DO: - k/u lemah

- px menyeringai

- px gelisah

- px memegangi kepala

- skala nyeri 4

TD: 130/80mmHg

N : 82x/menit

S : 37°C

RR: 22x/menit

-px tampak gelisah

DX2

DS:px mengatakan sedikit kesulitan menggerakkan tubuhnya

DO: -px hanya berbaring

-px tidak banyak bergerak

TD: 130/80mmHg

N : 82x/menit

S : 37°C

RR: 22x/menit

Kecelakaan

Trauma Kepala

Perdarahan

TIK

Pusing

Nyeri

Kerusakan pusat motorik

Kelemahan otot motorik

Mobilitas fisik

Nyeri

Mobilitas fisik

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn,S………………………..

Umur : 50thn………………………..

No. Register : 661043………………………..

NO	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TTD
1 2	17-02-2014 17-02-2014	Nyeri b/d peningktan TIK DS: px mengeluh pusing DO: - k/u lemah - px menyeringai - px tampak memegngi kepala - skala nyeri 4 TD : 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit - Px tampak gelisah Mobilitas fisik b/d kelemahan otot motorik DS:px mengatakan sedikit kesulitan menggerakkan tubuhnya DO: -px hanya berbaring -px tidak banyak bergerak -infus+ TD: 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Tn.S ………………………………………….

Umur : 50thn…………………………………………

No. Register :661043 ………………………………………….

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	KRITERIA STANDAT	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL	TTD
1 2	Nyeri b/d peningktan TIK DS: px mengeluh pusing DO: - k/u lemah - px menyeringai - px tampak memegngi kepala - skala nyeri 4 TD : 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit - Px tampak gelisah Mobilitas fisik b/d kelemahan otot motorik DS:px mengatakan sedikit kesulitan menggerakkan tubuhnya DO: -px hanya berbaring -px tidak banyak bergerak TD: 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pusing px hilang Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan px bias bergerak mudah	-k/u baik -nyeri hilang -px tidak memegangi kepalanya -px tidak menyeringai -px tidak gelisah -px bisa miring -px mampu menggerakkan tubuh dengan mudah	1. BHSP 2. Obs.TTV 3. Kaji skala nyeri 4. Atur posisi 5.Kolab.dengan tim medis dalam pemberian analgesic 1.BHSP 2.Obs.TTV 3.Ubah posisi px secara teratur 4.Bantu px untuk latihan rentang gerak	1. Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px 2. Untuk melihat keadaan px 3. Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan px 4. Untuk mengatur posisi px agar lebih nyaman 5.Untuk mengetahui terapi selanjutnya dan untuk mengurangi rasa nyeri 1. Menjalin hubungan terapeutik antara perawat dengan px 2. Untuk melihat keadaan px 3.Untuk meningkatkan sirkulasi pada seluruh tubuh 4.Untuk mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Tn.S ………………………………………….

Umur : 50thn…………………………………………

No. Register :661043 ………………………………………….

NO	NO DX	TANGGAL/JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN	TTD
1 2	1 2	17-02-2014 08.00 08.30 09.00 09.45 17-02-2014 08.10 08.40 09.15 09.30	1. BHSP,dengan tindakan menyapa px dan memperkenalkan diri 2. Melakukan observasi TTV TD: 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit 3. Mengkaji skala nyeri 4. Mengatur posisi px(miring) 5. Kolab. Dengan tim medis dalam pemberian analgesik 1. BHSP,dengan tindakan menyapa px dan memperkenalkan diri 2. Melakukan observasi TTV TD: 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit 3. Mengubah posisi px secara teratur dengan membantu miring 4. Membantu px latihan rantang gerak

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :Tn.S ………………………………………….

Umur : 50thn…………………………………………

No. Register :661043 …………………………………………

	DX	TANGGAL	EVALUASI	TTD
1 2	1 2	17-02-2014 13.00 17-02-2014 13.00	S : px mengatakan kepala pusing O : -k/u lemah dan gelisah -px menyeringai -px memegangi kepala -skala nyeri 4 TD: 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit A : Masalah nyeri belum teratasi,px dipindah ke ruang anggrek P : Renpra dilanjutkan: -obs.TTV -kaji skala nyeri -atur posisi -kolab.dengan tim medis dalam pem.analgesik S: px mengatakan sedikit kesulitan menggerakkan tubuhnya O: -px hanya berbaring -px tidak banyak bergerak -infus+ TD: 130/80mmHg N : 82x/menit S : 37°C RR: 22x/menit A: masalah mobilisasi fisik belum teratasi P: renpra dilanjutkan, obs.TTV,ubah posisi px secara teratur,bantu px latihan gerak

D3A.keperawatan_STIKesTA

Selasa, 18 Maret 2014

LP & ASKEP CKR (MIA)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Tidak ada komentar:

Posting Komentar