LP & ASKEP CVA (IDRIS)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KASUS CVA

DI RUANG IGD

RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG

Oleh :

1.      AKHMAD NUR WAKHID IDRIS                        NIM : 02.12.001

PRODI  DIII  KEPERAWATAN  TINGKAT  2A
   SEKOLAH  TINGGI  ILMU  KESEHATAN  (STIKes)
   “HUTAMA  ABDI  HUSADA”
   Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.1 Telp/Fax : 0355 – 322738 TULUNGAGUNG

 

Laporan Pendahuluan

Dan Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Dengan Kasus CVA

Di Ruang IGD Rumah Sakit Dr.Iskak

A.      Definisi

CVA disebut juga stroke adalah suatu gangguan neurologis akut, yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak dimana secara mendadak ( dalam beberapa detik ), atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu ( Chandra, 1997 ).

CVA merupakan gangguan sirkulasi serebral dansebagai salah satu manifestasi neurologi yang umum dan timbul secara mendadak sebagai akibat gangguan suplai darah ke otak ( Depkes RI, 1996 ).

B.       Etiologi

·       Thrombosis.

·       Embolus.

·       Ruptur dinding pembuluh darah serebral.

·       Penyakit darah vaskuler ( Arteroskeloris, Aneurisma dan trauma ).

C.      Patofisiologi

Emboli thrombosis serebral – bekuan darah

     Obstruksi pada otak

 

Tekanan kapiler dari reduksi aliran darah meningkat

 

    Odema cerebral

Suplai O2 ke otak menurun        Penekanan pada frontalis        Infeksi / cidera jaringan

                                                                                                                                       

            Hipoksia serebral                   syaraf motorik menurun                   Inflamasi

                                                                                                                                       

               Odema otak                             Kelemahan otot                  Hipotalamus meningkat

                                                                                                                                       

    Gg perfusi jaringan serebral                 Imobilitas                          Suhu tubuh meningkat

                                                                                                                                       

                                                                         Bedrest                                     Hipertermi

                                                                                   

                                                            Penekanan pada tubuh

                                                                                  

                                                            Kerusakan integritas kulit

G.       

H.       

I.        

J.        

D.      Klasifikasi CVA

Menurut patologi dan gejala klinik

1.    Stroke Hemoragik

Perdarahan intraserebral dan mungkin perdarahan subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

2.    Stroke Non Hemoragik.

Dapat berupa iskhemia, emboli dan trombosis serebral. Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskhemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran pasien umumnya baik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya.

1.    TIA ( Trans Iscemik Attack )

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang muncul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam tempo kurang dari 24 jam.

2.    Stroke Involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.

3.    Stroke Komplit

Dimana gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai istilahnya stroke komplit. Memang dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

E.   Manifestasi Klinis

a.    Kelumpuhan wajah atau anggota badan ( biasanya hemiparese ) yang timbul mendadak.

b.    Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan ( gangguan hemisensorik ).

c.    Perubahan mendadak status mental ( Kontusi, delirium, letargi, stupor, atau koma ).

d.   Afasia ( bicara tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami ucapan ).

e.    Disartria ( bicara pelo atau cadel ).

f.     Gangguan penglihatan ( hemianopia atau monokuler ) atau diplopia.

g.    Ataksia ( trunkal atau anggota badan ).

h.    Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.

F.       Pemeriksaan Penunjang

·      CT - Scan

·      Angiografi serebral

·      Pungsi lumbal.

·      MRI

·      Ultra Sonografi Doppler

·      EEG

G.      Penatalaksanaan

1.    Empat tujuan pengobatan, menyelamatkan jiwa, membatasi kerusakan otak, mengurangi ketergantungan dan deformitas, mencegah terjadinya penyakit.

2.    Pertahankan agar jalan nafas selalu bebas, pemberian cairan elektrolit dan kalori adekuat, hindari ulcus dekubitus.

3.    Larutan urea hipertonik 1 - 1,5 g/kg IV.

4.    Obat antikoagulan dapat dipergunakan pada stroke in - evolution.

5.    Tirah baring dan penurunan rangsangan eksternal.

H.   Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan mobilitas fisik

Dapat dihubungkan dengan : Keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual / kognitif.

Kemungkinan dibuktikan oleh : ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik, kerusakan koordinasi.

Hasil    yang   akan   diharapkan  /   kriteria   evalusi,   pasien      akan :

-           Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur.

-           Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.

-           Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

-           Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi :

1.      Observasi tanda - tanda vital.  

R            : Mengidentifikasi tingkat penyembuhan dan kekuatan / kelemahan yang dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.

2.      Ubah posisi minimal setiap 2 jam.

R : Menurunkan risiko terjadinya trauma / iskemia jaringan ( seperti dekubitus ).

3.      Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

R : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.

4.      Tempatkan bantal di bawah aksila.

R : Meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mencegah atrofi otot dan kontraktur pada daerah bahu.

5.      Bantu pasien dalam melakukan aktivitas.

R : Dapat membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya secara adekuat.

6.      Berikan HE tentang pentingnya latihan mobilisasi atau latihan rentang gerak aktif dan pasif.

R : Meningkatkan pemahaman dan memberikan informasi tentang proses pemulihan kekuatan dan keseimbangan otot.

7.      Berikan obat relaksasi otot, antispasmodik sesuai indikasi.

R : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.

2. Komunikasi, kerusakan, verbal dan/atau tertulis

Dapat dihubungkan dengan :

-          Kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus / kontrol otot, fasia / oral ; kelemahan / kelelahan umum.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

-          Kerusakan artikulasi, tidak dapat bicara ( disartria ).

-          Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan dan menyebutkan kata - kata, mengidentifikasi obyek, ketidakmampuan memahami bahasa tertulis / ucapan.

-          Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis.

Hasil    yang   akan   diharapkan  /   kriteria   evalusi,   pasien      akan :

-           Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.

-           Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.

-           Menggunakan

Intervensi :

1.      Kaji tipe / derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.  

R            : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.

2.      Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.

R : Umpan balik membantu pasien merealisasikan respon dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi / makna yang terkandung dalam ucapannya.

3.      Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban “ ya / tidak “ selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai respon pasien.

R : Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi lebih lanjut.

4.      Anjurkan pengunjung / orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.

R : Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

5.      Kolaborasi dengan fisioterapi serta dengan ahli terapi wicara.

R : Untuk membantu keberhasilan / mengidentifikasi keefektifan terapi.

3. Nutrisi, kurang dari kebutuhan

Dapat dihubungkan dengan : kerusakan neuromuskuler / perseptual, penurunan kesadaran.

Kemungkinan dibuktikan oleh : kesulitan mengunyah dan menelan.

Hasil    yang   akan   diharapkan  /   kriteria   evalusi,   pasien      akan :

-           Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.

-           Mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Intervensi :

1.      Tinjau ulang patologi / kemampuan menelan pasien secara individual, catat paralisis fasial, gangguan lidah.  

R            : Intervensi nutrisi / pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor patologi.

2.      Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual.

R : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.

3.      Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air.

R  :  Makanan lunak / cairn kental lebih mudah untuk mengendalikan di dalam mulut, menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

4.      Berikan makanan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.

R : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi / gangguan dari luar.

5.      Kolaborasi dalam pemberian IV dan/atau makanan melalui selang.

R :  Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

4. Perfusi jaringan, perubahan serebral

Dapat dihubungkan dengan : interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, vaso spasme serebral, edema serebral.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

-           Perubahan tingkat kesadaran ; kehilangan memori.

-           Perubahan dalam sensor motorik / sensori ; gelisah.

-           Defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi.

-           Perubahan tanda - tanda vital.

Hasil    yang   akan   diharapkan  /   kriteria   evalusi,   pasien      akan :

-           Mempertahankan tingkat kesadaran.

-           Mendemonstrasikan tanda - tanda  vital stabil dan tanda peningkatan TIK.

-           Menunjukkan tidak ada kekambuhan defisit.

Intervensi :

1.      Pantau / catat neurologis sesering mungkin.  

R            : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK.

2.      Pantau tanda - tanda vital.

R : Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak.

3.      Pantau frekuensi dan irama jantung : auskultasi adanya mur - mur.

R : Perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi akibat kerusakan otak.

4.      Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya.

R : Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.

5.      Pertahankan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang.

R : Istirahat dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot      sekunder

   Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.

Kriteria hasil :

1.      Pasien dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh

2.      Dapat mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas

3.      mempertahankan posisi optimal

Intervensi :

1.      Kaji kemampuan secara fungsional

R : mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan dan memberi informasi tentang pemulihan

2.      Ajarkan tentang gerak aktif

R : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi darah

3.      Sokong ekstermitas dalam posisi yang fungsional

R : mencegah kontraksi otot

4.      Tinggikan kepala dan tangan

R : meningkatkan aliran balik vena dan mencegah udema

5.      Konsultasi dengan ahli fisioterapi

R : membantu pasien dalam melakukan rentang gerak aktif

DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Lynda Juall ( 2000 ). Diagnosa Keperawatan, Edisi 6. EGC : Jakarta.

.

Doenges, Marilynn E ( 2000 ). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.

Harsono ( 1999 ). Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1. Gadjah Mada Unversity Press : Yogyakarta.

Mardjono, Prof, Dr, Mohar ( 2003 ). Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat : Jakarta.

Sidharta, Prof, Dr, Priguna ( 1999 ). Neurologi Klinik Dasar Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung                                                  FORMAT PENGKAJIAN

                                                                                                                 DI INSTALASI GAWAT DARURAT

                       

                                                                                   

 NO. MR : 638765

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)		Sex	Umur /Tgl lahir
Tn.M		Laki-Laki	70 th.
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : 609776877556 Jln/Dsn            : Karanganyar Kel/Desa          : Karanganom Kec.                 : Munjungan Kodya/Kab.      : Trenggalek
Agama	Suku	Bangsa	Kasus Polisi
Islam	Jawa	Indonesia
Status Perkawinan	Jenis Pembayaran	Pendidikan	Pekerjaan
Kawin	Sendiri	SD	Tani
Cara Datang		Transportasi ke IRD	Komunikasi
	Datang sendiri	Mobil
Kejadian tgl :   02-01-2014                 Jam :   12.00WIB                           Di Rumah
Datang di IRD tgl : 02-01-2014            Jam : 15.00 WIB
Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :………Tensi : 180/100 mmHg, Nadi :70 x/mnt Pernafasan  : 20  x/mnt, Suhu 37°C Tindakan Pra Hospital : RJP                           Infus P                          Bebat                                 ETT                                    Penjahitan Trakeostomi              NGTP                          Bidai                                  Pipa oro/naso O2  P                         Obat P                          KateterP                               Suetion                               Pharingial Dll…………….                                           Urine
TRIAGE : Jam09.00WIB oleh perawat Keluhan Utama Px.mengatakan ekstremitas kiri tidak dapat di gerakkan		S.ax  : 37 °C S.rec : 37,4 °C	N : 65x/mnt T : 170/100mmHg
		P : 22 x/mnt	(Pediatri) BB : ………………..Kg
		Riwayat Penyakit : -          DM -          PJK                    - Dll -          Asma                 - Tidak ada
Riwayat Alergi :       Ya         Tidak         Lain – lain		Kategori Triage : P1                P2P                P3                PO
Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik                            Sedang                                 Buruk
-	Pernafasan : (B) Gerak  dada SimetrisP    Asunetris Pernafasan : (B) -          Normal -          Retractive -          Kusmaul -          Dangkal -          Trachypnoe	Sirkulasi : (C) N.Carotis :………./mnt N.Radial  :………./mnt Kulit Muskulo : -          Normal -          Jaundice -          Cyanosis -          Pucat -          Berkeringat -          Akral…………..	GCS : R.Mata      :…3…………. R.Verval   : ……1……… R.Motorik : ……4……… Total       : …………….

Pemeriksaan Fisik (Assasment)                                                                         Keterangan
Jam :	Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
Diagnosa : CVA
Jam	Terapi / Tindakan / Konsul Ranitidin 2x1 Metamizole 3x1 Neurofam 2x1 Ceftriaxon 3x1	Jawaban / catatan
Jam keluar IRD : 19.30
Tindakan Lanjut KRS              MRS P                PP               D                Operasi             Pindah ke bag……..   Lain – lain ……….
Tanggal Nama Perawat :   Akhmad nur wakhid		Tanda Tangan

ANALISA DATA

Nama Pasien               : Tn. M

Umur                           : 70

No. Register                : 638765

KELOMPOK DATA	MASALAH	KEMUNGKINAN PENYEBAB
Ds : Pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri lemah, keluarga px. Mengatakan setiap kebutuhan px. Di bantu keluarga. Do : -k/u lemah -ektremitas kiri lemah -TTV TD : 170/100 N : 70 S : 37 -Kekuatan otot 5 3 5 2 DS : -     Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk makan dan menelan. -     Pasien mengatakan takut tersedak. DO : -    Pasien hanya dapat makan dengan 2 sendok tiap hari. -    Pasien tidak nafsu makan. -    Kesadaran somnolen -TTV TD : 170/100 N : 70 S : 37 -Kekuatan otot 5 3 5 2	Gangguan Mobilisasi Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.	Stroke infark Gangguan muskuloskeletal   Kelemahan otot   Kerusakan mobilitas fisik penyumbatan aliran darah   Jumlah suplai aliran darah berkurang   Aliran darah didaerah thrombus berkurang   Stroke infark   Gangguan neurotransmiter Pencernaan   Kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia   Nafsu makan hilang

 

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Tn. M

Umur               : 70

No. Register    : 638765

NO	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TTD
1. 2.	02-01-2014 02-012014	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot skunder terhadap gangguan muskuloskeletal ditandai dengan : Ds. pasien mengatakan badanya terasa lemah, keluarga mengatakan klien dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga Do. -pasien hanya tiduran        -k/u lemah        -ektremitas kiri lemah        -TTV : -TD : 170/100mmHg                    -N : 70                    -S : 37         -kekuatan otot               5 3           5 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kesulitan mengunyah atau menelan dan penurunan kesadaran ditandai dengan Ds.  keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk makan dan menelan DO : -    Pasien hanya dapat makan dengan 2 sendok tiap hari. -    Pasien tidak nafsu makan. -    Kesadaran somnolen -TTV TD : 170/100 N : 70 S : 37 -Kekuatan otot 5 3 5 2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien                : Tn. M

Umur                           : 70

No. Register                : 638765

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	KRITERIA STANDART	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL	TANDA TANGAN
1. 2.	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot skunder terhadap gangguan muskuloskeletal ditandai dengan : Ds. pasien mengatakan badanya terasa lemah, keluarga mengatakan klien dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga Do. -pasien hanya tiduran        -k/u lemah        -ektremitas kiri lemah        -TTV : -TD : 170/100mmHg                    -N : 70                    -S : 37         -kekuatan otot                     5 3           5 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kesulitan mengunyah atau menelan dan penurunan kesadaran ditandai dengan Ds.  keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk makan dan menelan DO : -    Pasien hanya dapat makan dengan 2 sendok tiap hari. -    Pasien tidak nafsu makan. -    Kesadaran somnolen    -TTV      TD : 170/100      N : 70      S : 37    -Kekuatan otot 5 3 5 2	1.tujuan jangka pendek : setelah di lakukan tindakan 1x24 jam di harapkan keadaan mobilisasi pasien membaik. 2.tujuan jangka panjang: setelakukan tindakan di harapkan stroke klien teratasi. 1.tujuan jangka pendek : setelah di lakukan tindakan 1x24 jam di harapkan nutrisi klien terpenuhi 2.tujuan jangka panjang: setelakukan tindakan di harapkan stroke klien teratasi.	1. k/u baik 2. TTV normal 3. klien bisa menggerakkan anggota badan 4. kekuatan otot meningkat 1. k/u baik 2. TTV normal 3. Nafsu makan meningkat 4. kekuatan otot meningkat	1. BHSP 2. Observasi tanda-tanda vital.   3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam 4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. 5. Tempatkan bantal di bawah aksila. 6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian tx. Dan kolaborasi dengan ahli gizi. 1.      Tinjau ulang patologi /kemampuan menelan pasien secara individual, 2.      Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual. 3.      Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. 4.      Berikan makanan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. 5.      Kolaborasi dengan tim medis	1. Memberikan rasa saling percaya 2. Untuk mengetahui perkembangan pasien 3. Menurunkan risiko terjadinya trauma / iskemia jaringan ( seperti dekubitus ) 4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. 5. Meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mencegah atrofi otot dan kontraktur pada daerah bahu. 6. Memberikan terapi fisik. 7. Untuk memberikan obat dan diet yang tepat 1.      Intervensi nutrisi / pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor patologi. 2.      Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler. 3.      Makanan lunak / cairn kental lebih mudah untuk mengendalikan di dalam mulut, menurunkan risiko terjadinya aspirasi. 4.      Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi. 5.      Menentukan tx. Yang tepat

 

  TINDAKAN   KEPERAWATAN                                                                              CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien   : Tn.m                        Umur : 70                      No. Register   :638765                         Kasus  : CVA

NO	NO. DX	TANGGAL/ JAM	IMPLEMENTASI	TANDA TANGAN	TANGGAL/ JAM	E V A L U A S I	TANDA TANGAN
1. 2.	1. 2.		1. BHSP 2. Mengobservasi tanda-tanda vital.   3. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam 4. Melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. 5. Tempatkan bantal di bawah aksila. 6. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi. 7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian tx. Dan kolaborasi dengan ahli gizi. 1.         Kaji kemampuan menelan pasien terhadap paralysis fasial, gangguan lidah karena hemiparese dan pasien takut tersedak. 2.         Memotivasi atau menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut. 3.         Observasi makanan dan minuman yang dihabiskan. 4.         Berikan makanan sedikit demi sedikit dan perlahan - lahan dengan makanan lunak / cair. 5.       Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang. 6.      Memberian HE pada keluarga tentang pentingnya nutrisi per oral.			S  :  pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kiri pasien masih sulit digerakkan. O :  -  Ekstremitas kiri masih lemah.                                        -  MMT      5         3                          5         2        -  TTV : S : 37 0 C, P : 80 x/menit, N : 24 x/menit, TD : 140/70 mmHg.        -  Bicara masih pelo dan wajah masih agak perot ke kiri.        - Pasien dapat memiringkan tubuh pada ekstremitas yang kuat dengan meletakkan bantal dibawah aksila. A :  Masalah teratasi sebagian P  :  Intervensi dilanjutkan. S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit untuk makan O : - pasien masih belum bisa makan sendiri -  Pasien tidak nafsu makan - MMT         5         3                          5         2        -  TTV : S : 37 0 C, P : 80 x/menit, N : 24 x/menit, TD : 140/70 mmHg. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan