LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA PASIENDENGAN KASUS CKR
DI RUANG IGD
RSUD Dr. ISKAK
TULUNGAGUNG
Oleh :
Muhammad Nur Kholis
NIM 02.12.027
SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN HUTAMA ABDI HUSADA
PRODI KEPERAWATAN
DIPLOMA III
TAHUN AJARAN 2014
/ 2015
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN KASUS CKR DIRUANG IGD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
1.1.1
Definisi
1)
Cedera kepala
merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2000; 3).
2)
Cedera kepala adalah
cedera kepal yang mengenai kulit kepala, tengkorak dan otak. Dapat
mengakibatkan suatu abrasi, kontusio atau avulsi serta kelainan neurologis yang
serius (Baughman, 2000; 65).
3)
Cedera kepala ringan
merupakan bentuk trauma dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit), gejala
lain mungkin pusing, noda-noda didepan mata dan linglung. Commotio serebri
tidak meninggalkan gejala sisa / menyebabkan kerusakan struktur otak (Yasmin,
1994; 50).
4)
1.1.2
Etiologi
Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat salah
satu dari kedua mekanisme dasar yaitu kontak bentur / guncangan lanjut. Cidera
kontak bentuk terjadi bila kepala membentur obyek yang relatif tidak bergerak
seperti badan mobil atau tanah dikenal dengan cidera perlambatan (decelerasi).
Guncangan lanjut dikenal dengan cidera percepatan (acelerasi), merupakan
peristiwa guncangan kepala yang hebat terjadi jika benda yang sedang bergerak
membentur kepala yang diam seperti trauma akibat pukulan benda tumpul / karena
kena lemparan benda tumpul (Hudak dan Gallo, 1996; 226)
1.1.3
Fisiologi
Otak merupakan jaringan yang konsistensi kenyal
menyerupai agar dan terletak didalam ruangan yang tertutup oleh tulang, yaitu
kranium (tengkorak) yang secara absolut tidak dapat bertambah volumenya,
terutama pada orang dewasa. Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung,
mulai dari permukaan luar adalah kulit kepala yang mengandung rambut, lemak,
dan jaringan lainnya, tulang tengkorak, meningens (selaput otak), dan likuor
serebro spinalis. Otak berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dan
mengkoordinasikan gerakan-gerakan tubuh, menghisap suatau rangsangan diluar
pengendalian pekerja otot, pengatur aktivitas mental, akal intelegensia,
keinginan dan memori
1.1.4 Pathofisiologi
1.1.4 Pathofisiologi
 |
|||||
|
|||||
 |
|||||
Cedera kepala yang diakibatkan oleh benturan
yang mengakibatkan kerusakan sel otak, fraktur, luka robek / lecet. Kerusakn
sel otak dapat mengakibatkan gangguan autoregulasi yang menyebankan aliran
darah yang menuju ke otak menurun dan asam laktat meningkat yang mengakibatkan
oedem otak mak terjadi perubahan perfusi jaringan, selain itu oedem otak dapat
menyebabkan peningkatan TIK yang dapat menyebabkan nyeri kepala dan kelemahan
sehingga terjadi kurang perawatan diri dan keterbatasan aktivtas / intoleran
aktivitas. Sedangkan fraktur / luka robek / lecet dapat menyebabkan kerusakan
integritas jaringan dan resiko infeksi pada luka robek tersebut.
1.1.5 Klasifikasi
Menurut Satyanegara (1998), pada dasarnya
cedera kepala diklasifikasikan menurut keadaan patologis yang terjadi dan
peristiwa tampilan klinisnya.
1.1.5.1
Klasifikasi Patologi
Cedera Kepala
1)
Cedera Kepala Primer
|
Fraktur
Linier
Depresi
Basis kranii
|
Cedera fokal
Konkusi
'Kup'
'Kontra - Kup'
Hematom
Epidural
Subdural
Intra serebral
|
Cedera difus
Konkusi
Ringan
Klasik
Cedera aksonal difusa
Ringan
Moderat
Berat
|
2)
Kerusakan Otak
Sekunder
Gangguan sistemik : akibat
Hipoksia – hipotensi
Gangguan metabolisme energi
Kegagalan autoregulasi
Hematom traumatika
Hematom epidural
Hematom subdural (akut dan kronis)
Efusi subdural (akut dan kronis)
Hematom intra serebral
3)
Edema serebral
Perifokal
Generalisata
4)
Pergeseran Otak (Brain
Shift) – Herniasi Batang Otak
1.1.5.2
Klasifikasi Klinis
Cedera Kepala
Cedera kepala pada praktek klinis sehari-hari
dikelompokkan atas empat gradasi sehubungan dengan kepentingan seleksi
perawatan penderita, pemantauan diagnostik – klinis penanganan dan
prognosisnya, yaitu :
1)
Tingkat I : Bila
dijumpai adanya riwayat kehilangan kesadaran / pingsan yang sesaat setelah mengalami
trauma, dan kemudian sadar kembali. Pada waktu diperiksa dalam keadaan sadar
penuh, orientasi baik, dan tidak ada defisit neurologis.
2)
Tingkat II : Kesadaran
menurun namun masih dapat mengikuti perintah-perintah yang sederhana, dan
dijumpai adanya defisit neurologis fokal.
3)
Tingkat III : Kesadaran
yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah (walaupun sederhana) sama
sekali. Penderita masih bisa bersuara, namun susunan kata-kata dan orientasinya
kacau, gaduh gelisah. Respon motorik bervariasi dari keadaan yang masih mampu
melokalisir rasa sakit sampai tidak ada respons sama sekali. Postur tubuh dapat
menampilkan posisi dekortikasi - deserebrasi.
4)
Tingkat IV : Tidak
ada fungsi neurologis sama sekali.
Menurut Mansjoer (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan
berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera yaitu :
1)
Mekanisme :
berdasarkan adanya penetrasi durameter
(1)
Trauma tumpul
a.
Kecepatan tinggi
(tabrakan otomobil)
b.
Kecepatan rendah
(terjatuh, dipukul)
(2)
Trauma tembus (luka
tembus peluru dan cedera lainnya)
2)
Keparahan cedera
a.
Ringan : GCS
14 – 15
b.
Sedang : GCS 9
– 13
c.
Berat : GCS
3 – 8
3)
Morfologi
a.
Fraktur tengkorak
Kranium : linear
/ stelatu, depresi / non depresi, terbuka / tertutup
Basis : dengan
/ tanpa kebocoran cairan serebro spinalis, dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII
b.
Lesi intra kranial
Fokal : epidural,
subdural, intra serebral
Difus : konkusi
ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus
1.1.4
Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang terjadi
1)
Penurunan tingkat
kesadaran
2)
Nyeri kepala
3)
Muntah
4)
Hemiparesis
5)
Dilatasi pupil
6)
Penurunan nadi
7)
Peningkatan suhu
8)
Kejang
9)
Komplikasi
10)
Hemiplegia
11)
Kaku kuduk
12)
Oedema otak
1.1.6
Pemeriksaan Penunjang
1)
CT scan
2)
MRI
3)
Angiografi
4)
EKG
5)
Sinar - X
6)
Pemeriksaan
toksikologi
7)
BAER (Brain Auditory
Evoked Tomography)
8)
PET (Positron Emission
Tomography)
9)
Pungsi lumbal, CSS
10)
GDA (Gas Darah Arteri)
11)
Kimia / elektrolit
darah
12)
Kadar anti konvulsan
darah
1.1.7
Penatalaksanaan
1)
Pedoman resusitasi dan
penilaian awal
(1)
Menilai jalan nafas :
bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan
(2)
Menilai sirkulasi :
frekuensi denyut jantung, tekanan darah
(3)
Obati kejang : kejang
konvulsi dapat terjadi dan harus diobati
(4)
Menilai tingkat
keparahan (GCS)
2)
Pedoman
penatalaksanaan
(1)
Foto tulang belakang,
kolar servikal
(2)
Cairan IV (NaCl 0,9 %
/ NS / RL), pemeriksaan darak
(3)
CT scan
(4)
Pada pasien dengan GCS
kurang, elevasi kepala 300, hiperventilasi, manitol 20 % 1 gr/kg IV,
pasang folley catheter, konsul bedah saraf
3)
Penatalaksanaan khusus
cedera kepala ringan
Pasien umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa
pemeriksaan CT scan bila pemeriksaan neurologis dalam batas normal, foto
servikal normal, adanya orang yang bertanggung jawab
1.2 Tinjauan Asuhan
Keperawatan
1.2.1
Pengkajian
1.2.1.1
Anamnesa
1)
Kapan cedera kepala
tersebut terjadi ?
2)
Adakah perdarahan yang
hebat yang perlu ditangani segera ?
3)
Adakah terjadi fraktur
pada tengkorak kepala ?
4)
Adakah terjadi
penurunan kesadaran ?
5)
Sudah berobat
kemanakah sebelum dibawa kerumah sakit ?
1.2.1.2
Pemeriksaan fisik
1)
Aktifitas atau
istirahat
Gejala : merasa
lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : perubahan
kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia, cara berjalan yang tidak
tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera / trauma ortopedi, kehilangan tonus
otot, otot spastik
2)
Sirkulasi
Gejala : perubahan
tekanan darah / normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
3)
Integritas ego
Gejala : perubahan
tingkah laku / kepribadian
Tanda : cemas,
mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi / impulsif
4)
Eliminasi
Gejala : inkontinensia
kandung kemih / usus mengalami gangguan fungsi
5)
Makanan atau cairan
Gejala : mual,
muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : muntah
(mungkin proyektil), gangguan menelan (buntu, air liur keluar, disfagia)
6)
Neuro sensori
Gejala : kehilangan
kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, perubahan dalam penglihatan, gangguan pengucapan dan penciuman
Tanda : perubahan
kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil,
kehilangan penginderaan, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan
7)
Nyeri atau kenyamanan
Gejala : sakit
kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
Tanda : wajah
menyeringai, respon menarik pada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih
8)
Pernapasan
Gejala : perubahan
pola nafas, nafas berbunyi, stridor, ronchi, tersedak, mengi positif
9)
Keamanan
Gejala : trauma
baru / trauma karena kecelakaan
Tanda : fraktur
/ dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, abrasi, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, demam, gangguan dalam regulasi tubuh
10)
Interaksi sosial
Gejala : afasia
motorik / sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disatria, anemia
1.2.2
Rencana Asuhan Keperawatan
1.2.2.1
Gangguan rasa nyaman
(nyeri kepala) berhubungan dengan peningkatan TIK
1)
Batasan karakteristik
Data subyektif
Komunikasi (verbal
atau kode) dari pemberi gambaran nyeri
Data obyektif
Perilaku melindungi,
protektif
Memfokuskan pada diri
sendiri
Penyempitan fokus
Perilaku distraksi
Wajah tampak menahan
nyeri
2)
Kriteria hasil
Individu akan :
(1)
Sampaikan bahwa orang
lain memvalidasi adanya nyeri
(2)
Mengungkapkan hilangnya
setelah kepuasan tindakan penghilang dibuktikan oleh pasien tampak rileks
3)
Intervensi dan
Rasional :
(1)
Observasi tanda-tanda
vital tiap 4 jam
R : tanda-tanda
vital menunjukkan keadaan pasien sehingga menentukan tindakan medis dan
obat-obatan yang sesuai
(2)
Ciptakan lingkungan
yang nyaman
R : memberikan
efek kenyamanan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh
(3)
Anjurkan pasien untuk
bedrest
R : meningkatkan
istirahat, untuk mempertahankan TIK
(4)
Anjurkan pada pasien
untuk tidak memakai bantal untuk tidur
R : mencegah
terjadinya aliran balik vena ke jantung
(5)
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat
R : analgesik
dapat menurunkan tingkat nyeri
1.2.2.2
Kurang perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder terhadap peningkatan TIK
1)
Batasan karakteristik
Mayor
(1)
Ketidakmampuan untuk
mandi sendiri (termasuk mencuci bagian tubuh dalam, gosok gigi, perawatan kulit
dan kuku, rambut)
(2)
Ketidak mampuan untuk
melakukan toileting sendiri
2)
Kriteria hasil
Individu akan :
(1)
Mengidentifikasikemauan
dalam aktivitas perawatan diri
(2)
Menunjukkan kebersihan
optimal sesudah perawatan dengan dibantu
(3)
Berpartisipasi secara
fisik / verbal dalam makan, berpakaian, toileting dan mandi
(4)
Intervensi dan
Rasional :
(1)
Kaji faktor penyebab
atau penunjang
R : menentukan
bantuan yang diberikan secara optimal atau sebagian
(2)
Berikan gosokan
perlahan pada kulit saat mandi
R : kulit
merupakan pertahanan primer, gosokan punggung dapat merelaksasikan otot-otot
yang lama tidak digunakan aktivitas
(3)
Bantu aktivitas
(mandi, toileting, berpakaian)
R : menurunkan
risiko terjadinya peningkatan TIK oleh aktivitas yang berlebih
(4)
Observasi kebersihan
tubuh pasien
R : keadaan
tubuh yang bersih meningkatkan rasa nyaman
1.2.2.3
Resiko infeksi
berhubungan dengan kerusakan pertahanan primer
1)
Batasan karakteristik
Data subyektif
(1)
Apakah orang mengeluh
demam, nyeri
(2)
Riwayat terkena
penyakit infeksi
Data obyektif
(1)
Adanya luka
(2)
Suhu
(3)
Status nutrisi
2)
Kriteria hasil
Individu akan :
(1)
Mendemonstrasikan
tehnik mencuci tangan yang tepat saat pulang
(2)
Melaksanakan tindakan
pencegahan yang sesuai untuk mencegah infeksi
(3)
Tidak mengeluh demam,
nyeri
3)
Intervensi dan
Rasional :
(1)
Observasi keadaan luka
R : mengetahui
lebih dini jika terjadi infeksi pada luka
(2)
Pantau suhu tubuh tiap
4 jam
R : peningkatan
suhu tubuh mengidentifikasi terjadinya infeksi
(3)
Berishkan luka dengan
tehnik aseptik
R : cara
pertama untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka
(4)
Kolaborasi dengan
dokter untuk memeriksakan kadar WBC
R : peningkatan
kadar WBC mengidentifikasi telah terjadi infeksi
(5)
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian antibiotik
R : antibiotik
mencegah terjadinya infeksi lebih lanjut
1.2.2.4
Kerusakan integritas
kulit
1)
Batasan karakteristik
Mayor
Kerusakan invasi
struktur tubuh (insisi / sayatan, ulkus dermal)
Minor
Lesi (primer,
sekunder)
Edema
Eritema
2)
Kriteria pengkajian
Data subyektif
(1)
Riwayat medis (bedah)
(2)
Faktor-faktor yang
berpengaruh
Data obyektif
(1)
Warna kulit, turgor,
tekstur
(2)
Jenis lesi, lokasi
(3)
edema
3)
Intervensi dan
Rasional :
(1)
Identifikasi
faktor-faktor penyebab
R : penekanan
pada daerah yang menonjol terlalu lama menimbulkan luka
(2)
Usahakan klien selalu
bersih dan kering
R : keadaan
basah menyebabkan kulit mudah terluka bila disertai tekanan yang lama
(3)
Ganti posisi
sekurang-kurangnya 2 jam
R : meminimalkan
terjadi penekanan pada satu tempat yang terlalu lama
(4)
Kurangi sumber-sumber
penekanan dari luar
R : penekanan
pada satu daerah yang terlalu lama menyebabkan luka
1.2.2.5
Perubahan perfusi
jaringan
1)
Batasan karakteristik
Mayor
Penurunan nadi
Perubahan warna kulit
Penurunan TD
Minor
Perubahan fungsi
sensori
Perubahan fungsi
motorik
2)
Tujuan
(1)
Mempertahankan tingkat
kesadaran
(2)
Tekanan darah dan nadi
stabil
(3)
Tidak terdapat
tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
3)
Intervensi dan
Rasional :
(1)
Observasi GCS
R : mengkaji
adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
(2)
Observasi tekanan
darah
R : peningkatan
TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD sistolik merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran
(3)
Evaluasi reflek pupil
R : reaksi
pupil diatur oleh saraf kranial akulomotor (III) dan berguna untuk menentukan
apakah btang otak masih baik
(4)
Bantu pasien untuk
menghindari batuk, muntah, tidak boleh mengejan
R : aktivitas
ini meningkatkan tekanan intratoraks dan intraabdomen yang dapat meningkatkan
TIK
(5)
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian O2
R : menurunkan
hipoksemia yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral
yang meningkatkan TIK
(6)
Kolaborasi dalam
pemberian cairan IV
R : pembatasan
cairan mungkin diperlukan untk menurunkan edema serebral, meminimalkan
fluktuasi aliran vaskuler
1.2.3
Evaluasi
1)
Fungsi serebral
meningkat, defisit neurologi dapat diperbaiki atau distabilkan.
2)
Komplikasi tidak
terjadi.
3)
AKS dapat terpenuhi
sendiri atau dibantu dengan orang lain.
4)
Keluarga memahami
keadaan yang sebenarnya dan dapat terlihat dalam proses pemulihan.
5)
Proses/prognosis
penyakit dan penanganan dapat dipahami dan mampu mengidentifikasi dan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall
(1998), Diagnosa Keperawatan Edisi 6, EGC, Jakarta.
Doengos, Marilyn (1999),
Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III, EGC, Jakarta
Djoko Listiono, Dr (1998),
Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi III, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
Junadi, Purnawan dkk
(1982), Kapita Selekta Kedokteran Edisi II, Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Nnuarika, Bagus dkk
(1996), Kapita Selekta Neurologi Edisi II, Gajah Mada University Press,
Yogyakarta
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS CKR
|
NO.
MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
|
Nama Lengkap (Nama sendiri)
|
Sex
|
Umur /Tgl lahir
|
|
|
Tn. S
|
|
♂
( Laki – Laki )
|
20 Tahun
|
|
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
|
|||
|
No. KTP/SIM : 3504026666660001
Jln/Dsn : Dsn.
Krajan
Kel/Desa : Ds.
Bono
Kec. : Boyolangu
Kodya/Kab. : Tulung agung
|
|||
|
Agama
|
Suku
|
Bangsa
|
Kasus Polisi
|
|
Islam
|
Jawa
|
Indonesia
|
kecelakaan
|
|
Status Perkawinan
|
Jenis Pembayaran
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
Belum kawin
|
ASKES
|
Kuliah
|
mahasiswa
|
|
Cara Datang
|
Transportasi ke IRD
|
Komunikasi
|
|
|
Diantar
|
-
|
Diantar mobil
|
kooperatif
|
|
Kejadian tgl :
28 Februari 2014 Jam :
10 : 00 WIB Di Ds. Boyolangu
|
|||
|
Datang di IRD
tgl : 28 Februari 2014 Jam
: 10 : 30 WIB
|
|||
|
Keadaan Pra
Hospitalisasi : GCS : 4 – 5 - 6 Tensi 130 / 80 mmHg, Nadi : 87 x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt, Suhu : 37
°C
Tindakan Pra
Hospital :
RJP Infus✓ Bebat ETT Penjahitan✓
Trakeostomi NGT Bidai Pipa oro/naso
O2 ✓ Obat✓ Kateter ✓ Suetion Pharingial
Dll : Di
lakukan skin traksi ✓ Urine
|
|||
|
TRIAGE : Jam 10
: 30 WIB oleh perawat
Keluhan Utama
(Subyektif)
Pasien
Mengatakan nyeri kepala, skala nyeri 4
|
S.ax :
37 °C
S.rec : 37 °C
|
N: 87 x/mnt
T : 130 / 80 mmHg
|
|
|
P : 24 x/mnt
|
(Pediatri)
BB : 55 Kg
|
||
|
Riwayat
Penyakit :
-
DM
-
PJK - Dll
-
Asma - Tidak ada✓
|
|||
|
Riwayat Alergi
: Ya Tidak✓
Lain - lain
|
Kategori Triage
:
P1 P2✓ P3 PO
|
||
|
Keadaan Umum ;
(Obyektif) : Baik
Sedang✓ Buruk
|
|||
|
-
 |
Pernafasan :
(B)
Gerak dada
Simetris ✓
Asunetris
Pernafasan :
(B)
-
Normal
✓
-
Retractive
-
Kusmaul
-
Dangkal
-
Trachypnoe
|
Sirkulasi : (C)
N.Carotis : 87
/mnt
N.Radial :
87 /mnt
Kulit Muskulo :
-
Normal
-
Jaundice
-
Cyanosis✓
-
Pucat
-
Berkeringat
-
Akral
Hangat
|
GCS : 4 – 5 – 6
R.Mata : 4
R.Verval : 5
R.Motorik : 6
Total : 15
|
  |
||||
|
Jam :
10 : 45 WIB
|
Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
Foto Rongen
CT scan
DL
|
|||
|
Diagnosa : Cidera Otak Ringan
|
||||
|
Jam 10 : 30
|
Terapi /
Tindakan / Konsul
Remopain 3x1 amp iv
Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
Ivfd RL 1000cc / 18 tpm
|
Jawaban /
catatan
|
||
|
Jam keluar IRD :11 : 30
|
||||
|
Tindakan Lanjut
KRS MRS ✓
PP D Operasi Pindah ke bagian cempaka Lain
– lain ……….
|
||||
|
Tanggal : 28 Februari 2014
Nama Perawat : Muhammad Nur Kholis
|
Tanda
Tangan
|
|||
ANALISA DATA
Nama
Pasien : Tn. S
Umur : 20 Tahun
No.
Register : 130893
|
KELOMPOK DATA
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
||||||||||||||||||||||
|
Ds : Pasien mengatakan
nyeri pada kepala dengan skala 4
Do
: - Px sering memegangi kepalanya
-
Terdapat luka lecet
pada kepala
-
GCS : 4 – 5 – 6
-
Foto tengkorak tidak
terdapat fraktur
Ds : Px mengatakan nyeri
pada kepala dengan skala nyeri 4
Do : - Tampak jahitan pada
dagu kurang lebih 4 cm
-
Luka jahitan bersih
-
Terdapat darah di
daerah luka
|
  
      
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko infeksi
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
Pasien : Tn. S
Umur : 20 Tahun
No.
Register : 130893
|
NO
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TANGGAL TERATASI
|
TTD
|
|
1
2
|
28 Februari 2014
28 Februari 2014
|
Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan
peningkatan TIK yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri kepala dengan
skala 4, pasien sering memegangi kepalanya, terdapat luak lecet pada kepala,
terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar hematom, GCS : 4-5-6, Foto tengkorak
tidak terdapat fraktur.
Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan
primer sekunder terhadap terputusnya kontinuitas jaringan yang di tandai
dengan pasien mengatakan neyeri pada kepala, terdapat jahitan pada dagu,
jahitan tampak bersih, ada darah pada daerah sekitar luka
|
28 Februari 2014
28 Februari 2014
|
|
RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama
pasien : Tn. S
Umur : 20 Tahun
No.
Register : 130893
|
NO
|
No Dx
|
TUJUAN
|
KRITERIA
STANDART
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
TTD
|
|
1
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan :
-
Nyeri berkurang /
hilang dengan skala nyeri 0
-
Pasien tampak lebih
rileks
|
-
Nyeri berkurang /
hilangdengan skala nyeri 0
-
Pasien tampak rileks
-
Keadaan umum pasien
kembali baik
|
1.
BHSP
2.
Melakukan Hecting
3.
Observasi TTV Q 4
jam
4.
Ciptakan lingkungan
yang nyaman
5.
Anjurkan pada pasien
untuk bedrest
6.
Anjurkan pada pasien
untuk tidak memakai bantal untuk tidur
7.
Bantu aktivitas Px
8.
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat :
Ampicilin
I gr IV
Remopain 3x1 amp iv
Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
|
1.
Bina hubungan saling
percaya antara pasien dengan perawat
2.
Untuk menutup luka
dan menyambung jaringan agar bisa berfungsi kembali
3.
Tanda-tanda vital
menunjukkan keadaan pasien sehingga menentukan tindakan medis dan obat-obatan
yang sesuai
4.
Memberikan efek
kenyamanan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh
5.
Meningkatkan
istirahat untuk mempertahankan TIK
6.
Mencegah terjadinya
aliran balik vena kejantung
7.
Mencegah aktivitas
berlebih yang dapat meningkatkan TIK
8.
Untuk melaksanakan
fungsi interdependen antara perawat dengan dokter
|
|
|
2
|
2
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan :
-
Luka bersih
-
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
|
-
Luka bersih
-
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
-
Suhu tubuh dalam
batas normal 36 – 37 OC
-
WBC dalam batas
normal 4.1 – 10.9 k/µL
|
1.
BHSP
2.
Observasi keadaan
luka
3.
Observasi suhu tubuh
4.
Bersihkan luka
dengan tehnik aseptik
5.
Kolaborasi dengan
laboratorium dalam pemeriksaan WBC
6.
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian :
Ampicilin
I gr IV
Remopain 3x1 amp iv
Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
|
1.
Bina hubungan saling
percaya antara pasien dengan perawat.
2.
Mengetahui lebih
dini jika terjadi infeki pada luka
3.
Peningkatan suhu
tubuh mengindikasikan terjadinya infeksi
4.
Cara pertama untuk
mencegah terjadinya infeksi pada luka
5.
Peningkatan WBC
mengidentifikasi telah terjadi infeksi
6.
Untuk melaksanakan
fungsi interdependen antara perawat dengan dokter
|
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
Pasien : Tn. S
Umur : 20 Tahun
No Reg : 130893
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL/
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
|
1
|
1
|
28 Februari 2014
10 : 30
10 : 35
11 : 10
11 : 25
11 : 30
11: 35
11 : 45
12 : 00
|
-
Melakukan bina
hubungan saling percaya antara pasien dengan perawat
-
Melakukan hecting
-
Observasi TTV tiap 4
jam
-
Ciptakan lingkungan
yang nyaman
-
Anjurkan pada pasien
untuk bedrest
-
Anjurkan pada pasien
untuk tidak memakai bantal untuk tidur
-
Bantu aktivitas Px
-
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat :
Remopain 3x1 amp iv
Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
Ampicilin
I gr IV
|
|
|
2
|
2
|
28 Februari 2014
10 : 30
10 : 35
10 : 55
11 : 00
11 : 30
12 : 00
|
-
Melaukan bina
hubungan saling percaya antara pasien dengan perawat
-
Bersihkan luka
dengan tehnik aseptic
-
Observasi keadaan
luka
-
Observasi suhu tubuh
-
Kolaborasi dengan
laboratorium dalam pemeriksaan WBC
-
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberia:
Ampicilin
I gr IV
Remopain 3x1 amp iv
Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
Nama
Pasien :
Tn. S
Umur : 20 Tahun
No Reg : 130893
|
NO
|
NO. DX
|
TANGGAL / JAM
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
1
|
1
|
28 Februari 2014
14 : 00
|
S
: Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan skala nyeri 4
O : -
K / u Cukup
-
Terpasang skin traksi
( + ) dengan bebean 5kg
-
Pasien hanya bad rest
-
Terdapat luka lecet
pada kepala
-
Pasien sering
memegangi kepala
-
Foto tengkorak tidak
terdapat fraktur
-
GCS : 4 – 5 – 6
-
Ttv : TD : 130 / 80
mmHg
S : 37 O C
N : 87 x / menit
RR : 24 x / menit
A :
Masalah gangguan nyaman nyeri belum teratasi
P :
Rencana keperawatan dilanjutkan : No 2 – 8
|
|
|
2
|
2
|
28 Februari 2014
|
S :
Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan skala nyeri 4
O
: - K / u Cukup
-
Tampak jahitan pada
dagu kurang lebih 4 cm
-
Luka jahitan bersih
-
Terdapat darah di
daerah luka
-
Hematom ( + )
-
Ttv : TD : 130 / 80
mmHg
S : 37OC
N : 87 x / menit
RR : 24 x / menit
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Rencana keperawatan dilanjutkan : No
2 – 6
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar